Comment Traiter ? Les modalités thérapeutiques dans l’acromégalie
a) Buts du traitement Le traitement de l’acromégalie a pour objectifs de normaliser la sécrétion de GH (ou tout au moins réduire dans des limites acceptables) et , dans le cas de larges tumeurs, de réduire la masse tumorale et faire disparaître les symptômes de compressions.
Des études récentes, menées par A. Bates et collaborateurs au Royaume Uni, montrent que l’acromégalie est associé à un risque significativement accru de mortalité (x2.6 environ) , et ce de façon sensiblement égale dans les deux sexes. Les causes de décès sont cardio-vasculaires (57%), respiratoires (25%) et néoplasiques (11%). La seule manière de diminuer ce risque est d’abaisser au long cours les taux moyens d’hormones de croissance en dessous de 2.5 ng/ml.
De nos jours, la plupart des patients atteints d’acromégalie peuvent être traités avec succès. Il existe trois méthodes thérapeutiques :
1. L’intervention Chirurgicale.
2. La radiothérapie.
3. Le traitement médicamenteux.
Le médecin spécialiste vous expliquera en quoi consistent ces différents traitements et quel est celui qui convient le mieux à votre cas. Il peut être judicieux de combiner différents modes de traitement. Aujourd’hui, par exemple, on administre souvent une prémédication afin de résorber et ramollir le tissu tumoral avant l’intervention. La prémédication permet non seulement de faciliter l’intervention, mais aussi d’atténuer rapidement les symptômes et d’améliorer notablement le bien-être du patient- ce qui est assurément un aspect important global.
Actuellement, l’intervention chirurgicale est la méthode thérapeutique de choix dans l’acromégalie. Elle permet de guérir plus de trois quarts des patients porteurs d’une tumeur de taille inférieure à 1 cm. Dans la plupart des cas, le patient peut se lever le lendemain de l’opération et rentrer chez lui au bout de 3 à 5 jours.
Lorsque la tumeur ne peut être extirpée complètement parce qu’elle est trop volumineuse ou difficilement accessible et que la concentration d’hormone de croissance ne se normalise pas après l’opération, on a recours à la radiothérapie ou au traitement médicamenteux. Etant donné que la radiothérapie ne devient pleinement efficace que plusieurs années plus tard, on administre toujours un traitement médicamenteux pendant la période de la latence. Environ 80% des patients réagissent favorablement à la radiothérapie (diminution du taux d’hormone de croissance). Cependant, une normalisation du taux hormonal n’a pu être obtenue que chez 20% des patients jusqu’à présent.
La radiothérapie peut être utilisée selon trois procédés différents : - La radiothérapie classique
- La radiochirurgie par accélérateur linéaire (LINAC)
- La radiochirurgie dite « couteau gamma »
Pour empêcher la croissance des résidus tumoraux non extirpables et pour les éliminer complètement, les rayons sont dirigés de manière très précise sur le tissu malade. Cependant, quel que soit le procédé utilisé, la radiothérapie peut avoir de graves effets indésirables.
A) L’opération et sa préparation.
En règle générale,on procède à l’ablation chirurgicale d’une tumeur hypophysaire en passant par la cavité nasale et le sinus sphénoïdal ;
C’est ce qu’on appelle l’opération par voie transsphénoïdale.
L’opération transsphénoïdale est actuellemnt pratiquée dans plus de 95% des cas.
4-6 mois avant l’opération (si cela est possible) Depuis une dizaine d’années, la préparation de l’opération est réalisée en collaboration étroite avec l’endocrinologue et le neurochirurgien et consiste en l’administration d’un traitemnt médicamenteux (analogue de la somatostatine). Certains de ces traitements permettent dans certains cas de faciliter l’intubation du patient.
Avec la prémédication, les grosses tumeurs deviennent souvent plus molles, plus fluides et sont alors plus faciles à extirper. Dans presque la moitié des cas, la tumeur diminue de volume, mais cette amélioration n’est que passagère. L’arrêt du médicament, deux jours avant l’opération, entraîne une nouvelle élévation du taux d’hormone de croissance. Si le traitement médicamenteux est interrompu trop longtemps , la tumeur augmente de nouveau de volume.
2-3 jours avant l’opération. Si vous n’avez pas subi tous les examens préliminaires, vous serez hospitalisé 1-2 jours avant l’opération. L’anesthésiste aura besoin d’un ECG et d’une radiographie du cœur et des poumons pour se préparer à votre cas individuel. De nombreux patients appréhendent l’opération. Le meilleur moyen de les rassurer est de leur expliquer clairement ce qui se passe pendant l’intervention. Si aucune séance d’information n’est prévue, demandez au neurochirurgien de vous exliquer comment se déroulent les différentes étapes de l’opération. N’hesitez pas à poser toutes les questions qui vous préoccupent. L’expérience montre que les patients bien informés sont moins anxieux et se rétablissent plus vite après l’opération.
Etant donné que l’hypophyse se trouve juste derrière la racine du nez, le meilleur moyen d’y accéder est de passer par la cavité nasale et le sinus sphénoïdal. La technique par voie transsphénoïdale a été découverte il y a bientôt 95 ans mais ne s’est pas vraiment imposée. Elle a été redécouverte et perfectionnée il y a une trentaine d’années. Depuis lors, elle est utilisée presque dans tos les cas. Le perfectionnement du microscope chirurgical et de l’instrumentation spécifique, vers 1974, ont permis à cette époque de s’imposer. L’opération transsphénoïdale se déroule sous anesthésie générale ; elle est donc indolore. 
Le chirurgien utilise la cavité nasale comme corridor pour accéder au sinus sphénoïdal situé en dessous de la base du crâne. Il pratique ensuite une ouverture dans le sinus sphénoïdale pour pouvoir accéder à l’hypophyse qui se trouve dans la selle turcique.
Un système d’aspiration lavage microchirurgical spécialement conçu à cet effet, combiné avec des miroirs et un microscope chirurgical, permet d’extirper aussi les parties latérales et supérieures de la tumeur.
L’opérateur est assis à coté du patient ou au-dessus de sa tête et le regarde en face.
C’est ainsi qu’il peut travailler le plus confortablement. L « aspirateur laveur » aspire le tissus tumoral tout en lavant continuellement les miroirs, ce qui permet d’avoir un bon contrôle visuel et de travailler avec précision pendant toute l’opération.
Cette technique hautement sophistiquée permet d’opérer en douceur et d’épargner dans une large mesure le tissu sain de l’hypophyse. Même lorsqu’il s’agit d’une grosse tumeur, le microscope chirurgical permet de faire aisément la distinction entre le tissu tumoral et l’hypophyse normale, les structures avoisinantes, le nerf optique et les vaisseaux sanguins.
En outre, des méthodes développées dans les années 810 permettent au chirurgien de vérifier à tout moment, durant l’opération, si la tumeur est complètement extirpée. Une fois que l’opérateur est certains d’avoir excisé toute la masse tumorale, il peut refermer la voie d’acccès.
Dans les centres neurochirurgicaux expérimentés, l’opération transssphénoïdale a permis d’augmenter le taux de réussite à 95% pour les microadénomes (taille <1cm) et à environ 45% pour les macroadénomes (taille >1-2 cm). Après l’opération transsphénoïdale L’opération est terminée lorsque les ouvertures pratiquées dans la selle turcique et le sinus sphénoïdal pour aménager la voie opératoire ont été refermées avec du tissu adipeux et/ou musculaire prélevé sur la cuisse. La petite incision pratiqué dans la muqueuse nasale est suturée avec du matériel qui se résorbera spontanément dans les jours qui suivent. On procède ensuite au tamponnement des fosses nasales pour éviter une déviation de la cloison. Les tampons peuvent être retirés le lendemain de l’opération.
Ainsi, personne ne remarquera que le patient vienne d’être opéré d’une tumeur hypophysaire.
En général, l’opération par voie transsphénoïdale est si bien tolérée qu’il n’est pas nécessaire d’avoir recours aux soins intensifs. Le patient est incommodé dans la nuit qui suit l’opération par la sécheresse buccale car les tampons l’empêchent de respirer par le nez. De légers maux de tête peuvent se produire juste après l’opération. Le gonflement de la muqueuse nasale peut causer pendant quelques jours à peu près les mêmes symptômes qu’un rhume.
Afin d’éviter les variations de pression dans les sinus para nasaux, il est interdit de prendre l’avion, l’ascenseur ou le funiculaire au cours des 4 semaines qui suivent l’opération, car les changements d’altitude sont trop abrupts avec ces moyens de transport. Il est également interdit de mettre la tête sous l’eau (même dans la baignoire).
Quelques jours après l’opération, une sécrétion visqueuse, mêlée de sang, s’écoule du nez, mais cela est out à fait normal. En règle générale, le patient peut quitter l’hôpital le 3 ou 4e jour.
La Radiothérapie La radiothérapie n’est pas le traitement de première intention chez les patients porteurs d’un adénome hypophysaire, mais elle peut être, dans certains cas, une bonne alternative à l’exérèse chirurgicale d’un adénome sécrétant de l’hormone de croissance. Par exemple :
· Dans le cas où un patient ne peut pas être opéré ou refuse l’opération.
· Ou lorsque en raison de sa taille et de son siège, la tumeur ne peut être extirpée entièrement. Lorsque les cellues tumorales irradiées cessent de se multiplier et meurent lentement, c’est que la radiothérapie a été efficace. Il faut plusieurs années pour que la tumeur se résorbe et que la production d’hormone de croissance se normalise.
L’irradation des tissus sains de l’hypophyse peut avoir de graves effets indésirables (risque accru de tumeur cérébrale, lésion des vaisseaux cérébraux et vasculite, augmentation du risque de crise épileptique, etc…). C’est pourquoi votre médecin devrait vous rendre attentif aux dangers de la radiothérapie et bien peser le pour et le contre d’un tel traitement. Il existe actuellemnt différentes formes de radiothérapie : · La radiothérapie externe classique. · La radiochirurgie. La radiothérapie externe classique. La radiothérapie externe classique dite fractionnée est la méthode la plus utilisée ; Elle est généralemnt pratiquée en ambulatoire et nécessite 20-25 séance de 30 minutes. Les techniques assistés par ordinateur permettent une planification très présice de l’irradiation. La dose d’irradiation est focalisée sur la tumeur avec une présicion de 1-2 mm afin d’épargner au maximun les tissus avoissinants et le cuir chevelu. La dose totale (45-50 Gray) est délivrée par petites portions sur une période de 4-5 semaines afin de réduire le risque d’effets secondaires. On prendra soin de ne pas toucher le nerf optique. La radiochirurgie Le terme « radiochirurgie » désigne deux techniques d’irradiation développées au cours des dernières années qui se distinguent par une focalisation encore plus intense des rayons sur le site tumoral (précision du ciblage : 0.3 mm). Le « couteau gamma » utilse du cobalt 60 pour générer les rayons dirigés sur la tumeur. 
Au cours de l’irradiation de la tumeur, la table de l’accélérateur linéaire sur laquelle a été positionné le patient au moyen d’un anneau stéréo tactique, peut être tournée par pas successifs de 18 °. La tête d’irradiation peut être tournée de 20° à 160° autour de la tête du patient pour chacune des 10 positions de la tables. Au cours de cette rotation il est possible de distribuer avec précision la plus grande quantité de la dose d’irradiation.
La « radiochirurgie LINAC » utilise l’énergie électromagnétique produite par un accélérateur linéaire pour irradiation de la tumeur.
Ces deux techniques permettent l’une et l’autre de délivrer une dose de 15-20 Gray en une seule séance, généralement en ambulatoire. Dans l’état actuel des connaissances, il n’existe pas de différence entre le « couteau gamma » et la radiochirurgie LINAC pour ce qui est de la précision et de l’efficacité.
Le traitement médicamenteux Le but de l’intervention chirurgicale est d’exciser l’adénome hypophysaire et de normaliser ainsi la sécrétion d’hormone de croissance.
Si cet objectif n’est pas atteint, on peut faire appel à la pharmacothérapie (médicaments) ou à la radiothérapie (voir plus haut). Mais étant donné que l’effet de la radiothérapie met du temps, parfois des années, à se manifester (temps de latence) et qu’il est urgent de normaliser la production d’hormone de croissance, il est indispensable d’administrer un traitement médicamenteux pendant cette période.
Le but de la pharmacothérapie est de contrôler la quantité d’hormone de croissance sécrétée par l’adénome hypophysaire.
Les principales indications de la pharmacothérapie sont les suivantes : · Préparation à l’opération
· Diminution de la production excessive d’hormone de croissance après résection incomplète de l’adénome
· Pendant la période de latence ne soit pleinement efficace Le choix du (des) médicament(s). Il existe actuellement 3 classes de substances pour le traitement de l’acromégalie :
· Les agonistes de la dopamine
· Les analogues de la somatostatine
· Le pegvisomant (analogue de l’hormone de croissance modifié par génie génétique)
Les agonistes de la dopamine Les agonistes de la dopamine entraînent une baisse de la sécrétion d’hormone de croissance chez 30-50% des patients, mais ils ne permettent d’obtenir une baisse notable que chez 20% des patients.
Pour contrôler la production d’hormone de croissance, les agonistes de la dopamines doivent être administrés à fortes doses ; c’est pourquoi ils ont souvent des effets indésirables, tels que nausées, chute de la tension artérielle, fatigue et manque de concentration, effets qui diminuent considérablement la qualité de vie.
Les analogues de la somatostatine
les analogues de la somatostatine permettent un contrôle efficace des symptômes chez 80-90%
des patients.
Les analogues de la somatostatine sont bien tolérés. Ils peuvent causer des troubles digestifs passagers, Une lithiase biliaire a été observée chez quelques patient soumis à un traitement de longues durée. Selon certaines études, la fréquence serait de 15 à 20%. Pour éviter la formation de calculs biliaires, votre médecin peut vous prescrire un cholélitholytique à titre de traitement d’appoint.
Dans l’ensemble, les analogues de la somatostatine sont nettement plus efficaces que les agonistes de la dopamine.
La définition exacte des critères de guérison de l’acromégalie a changé. Actuellement, ces critères sont les suivants :
· Taux d’hormones de croissance après l’épreuve orale de tolérance au glucose : inférieur à 1 % ug/l.
· Taux d’IGF-1 normalisé. Le Pegvisomant
Le pegvisomant est un analogue de l’hormone de croissance humaine modifié par génie génétique pour être un antagoniste du récepteur de l’hormone de croissance.
Tout nouveau médicament dans le traitement de l'acromégalie chez des patients qui ont eu une réponse insuffisante à la chirurgie et/ou la radiothérapie et chez lesquels un traitement médical approprié par les analogues de la somatostatine n’a pas normalisé les concentrations en IGF-1 ou n’a pas été toléré. Vous trouverez ci dessous les descriptifs des trois principaux médicaments dans le traitement de l’acromégalie.
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Acromégalie 
