La politique en faveur des maladies rares en France et en Europe

Sommaire :

Actions de santé publique vis à vis des maladies rares

Dans le prolongement des travaux menés dans le cadre de l’élaboration du projet de loi relatif la politique de santé publique. Monsieur Jean-François Mattéi, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, a confié à la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins la mission de coordination de l’élaboration d’un plan sur les maladies rares. L’objectif est de proposer, avant la fin du premier semestre 2004, des propositions d’actions prioritaires à engager.

• Un premier état des lieux des travaux déjà engagés par le ministère dans ce domaine a été réalisé. Ces travaux font appel à plusieurs directions (DGS, DHOS, DSS et DGAS), à des agences ou Instituts (InVS…) ou encore à une mission spécifique (mission d’Annie Wolf sur les médicaments orphelins et les médicaments pédiatriques), et concernent différents domaines allant de l’information à la recherche en passant par l’organisation et l’accès aux soins. A partir de cet état des lieux, six axes de travail ont été proposés au cabinet du ministre.
• Les axes de travail
  Quatre axes de travail ont dès à présent été communiqués par le ministre lors de son discours devant l’ensemble des associations et professionnels européens des maladies rares à Evry (Colloque Eurordis) le 16 Octobre 2003 :
  
  
  • Axe 1 : Améliorer le diagnostic précoce et la qualité de la prise en charge des malades
    Il existe une grande méconnaissance des maladies rares par les médecins, qui entraîne des retards de diagnostic parfois importants, des « errances » des familles entre de nombreux services hospitaliers. Cet axe passe par des actions auprès des médecins généralistes mais également d’un certain nombre de spécialistes hospitaliers qui sont amenés à examiner ces patients en consultation à l’occasion de certaines manifestations cliniques de la maladie. Cet axe passe également par une démarche de reconnaissance de centres de référence permettant d’assurer le diagnostic et la prise en charge multidisciplinaire (médicale, sociale et psychologique) du malade par des équipes hospitalières disposant des compétences et des plateaux techniques nécessaires à l’établissement du diagnostic et au suivi de la prise en charge de la maladie rare. L’exemple récent de la mise en place des centres de ressources concernant la sclérose latérale amyotrophique (17 centres) et la mucoviscidose (45 centres) témoigne de l’intérêt et de l’urgence d’étendre ce type de modèle d’organisation des soins à l’ensemble des maladies rares. Le groupe de travail DGS/DHOS a établi une première version du cahier des charges qui pourrait être utilisé pour la reconnaissance de l’activité d’excellence des centres.
  • Axe 2 : Développer la formation et l’information, auprès des patients et des professionnels de santé.
    C’est une exigence fondamentale pour éviter l’errance diagnostique. Ce développement passe notamment par le soutien de la base de données multilingue « ORPHANET », de la téléphonie sociale et la mise en place de sites Internet. Des actions seront menées en collaboration avec les doyens des facultés de médecine pour améliorer les formations initiale et continue. Des applications concrètes pour les services d’urgences seront proposées en particulier pour aider au diagnostic de certaines maladies rares (maladies métaboliques, maladies des os de verre, maladie de Marfan).
  • Axe 3 : Soutenir la recherche médicale et l’accès aux molécules innovantes.
    Ces efforts doivent porter notamment sur la recherche génétique, clinique et thérapeutique et en matière de développement et de mise sur le marché des médicaments, dans une dimension nécessairement européenne et internationale.
  • Axe 4 : Améliorer la surveillance épidémiologique des maladies rares.
    L’épidémiologie des maladies rares reste très mal documentée. La prévalence de ces affections en population générale, comme la morbidité et la mortalité prématurée qui leur sont associées restent à établir ; on sait peu de choses sur les filières de diagnostic et de soin suivies par les malades, sur les coûts de prise en charge, les surcoûts induits par les retards de diagnostic et par les prises en charge inadaptées. Dans ce domaine, la France témoigne d’un certain retard par rapport à d’autres pays européens. Les registres existants sont peu exhaustifs. Des perspectives de développement dans ce domaine en lien avec l’InVS et l’Inserm sont possibles.
  
  Deux autres axes de travail seront proposés :
  • Axe 5 : Les aspects éthiques et de santé publique des pratiques de dépistage. Cet axe fait référence aux pratiques actuellement en place en France en matière de dépistage et à la place du conseil génétique dans ce domaine. Des recommandations ont été établies dans ce domaine en Grande-Bretagne. Un rapprochement avec les travaux du Comité de Génétique clinique sera nécessaire.
  • Axe 6 : L’accompagnement social et la prise en compte des handicaps liés à une maladie rare. Il s’agit notamment d’intégrer, dans le projet de révision de la loi de 1975, des adaptations spécifiques pour les patients souffrant de maladies rares générant un handicap.
  
  L’ensemble des axes de travail sera soumis prochainement à la validation d’un Comité d’Orientation du Plan associant des professionnels de santé, des représentants des associations de malades et de l’administration. La mission générale de ce comité est de proposer les grandes orientations du «Plan Maladies rares» et de remettre au Ministre de la santé une proposition écrite de plan, prévue pour septembre 2004.
  En prolongement des travaux réalisés pour la prise en charge de la mucoviscidose et de la Sclérose latérale amyotrophique, une démarche de labellisation de centres de référence pour la prise en charge de patients atteints de maladies rares sera engagée.
  
  Une circulaire de lancement de l’appel d’offres devrait être adressée aux Agences régionales d’Hospitalisation avant la fin du premier trimestre 2004. Un Comité National de labellisation des centres de référence présidé par le directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins sera mis en place pour examiner les dossiers de candidature. Cette démarche de labellisation constituera la première action engagée dans le cadre du Plan Stratégique National. Les centres labellisés seront soumis à une procédure d’évaluation dont les modalités seront mises au point en lien avec l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

Historique

En 1995, la Ministre des affaires sociales, Simone Veil, a créé la Mission des médicaments orphelins, dirigée par Annie Wolf. Cette décision faisait suite au rapport «Les orphelins de la santé» remis au directeur de l’Inserm en automne 1994 qui proposait un ensemble de mesures en faveur des maladies rares, notamment la mise en place d’une politique d’incitation en faveur des médicaments orphelins tant au niveau national qu’au niveau européen. Cette Mission a permis, en outre, de contribuer à la promotion de la banque de données multilingue «Orphanet» en 1996, de la plate forme maladies rares, et de soutenir des projets de recherche sur les maladies rares.

Le 13 mars 1999, un Forum citoyen sur les maladies rares, «Maladies rares et système de santé» s’est tenu, à Paris, dans le cadre des Etats généraux de la santé. Il réunissait des malades, des responsables associatifs et des professionnels de santé et a permis de mettre à jour les besoins des patients, les difficultés qu’ils rencontrent dans leur vie quotidienne. Des propositions d’actions pour le gouvernement et les partenaires ont été faites : soutenir la recherche, consolider la politique en faveur des médicaments orphelins, améliorer l’accès au diagnostic et aux soins dans le cadre de réseaux pluridisciplinaires, promouvoir l’information, soutenir les associations de malades.

En 2001, Bernard Barataud, alors président de l’AFM, a présenté devant le Conseil économique et social un rapport intitulé «Cinq mille maladies rares, le choc de la génétique – constat, perspectives et possibilités d’évolution». Ce travail , qui a permis d’ouvrir des pistes et de définir des axes prioritaires d’action, proposait notamment :

• d’approfondir la connaissance des maladies rares sur le plan national, européen et international,
• d’intégrer les avancées scientifiques en développant une filière santé de l’ADN humain,
• d’améliorer la prise en charge médicale et notamment les procédures diagnostiques,
• d’améliorer la prise en charge sociale, scolaire, économique.

• «l’Alliance Maladies rares» collectif national de plus de 120 associations de malades,
• «Orphanet» , serveur d’informations sur les maladies rares et les médicaments orphelins, mis en œuvre par l’Inserm et accessible à tous sur Internet ;
• Eurordis : réseau européen de plus de 200 associations de maladies rares dont 10 alliances nationales, issues de 16 pays européens
• Maladies Rares Info Services : association ayant développé un service d’écoute, d’information et d’orientation ouvert aux personnes malades, à leur entourage et aux professionnels de santé
• En 2002, «le GIS - Institut maladies rares» s’est également installé sur ce site. C’est un groupement d’intérêt scientifique rassemblant les principaux acteurs impliqués dans la recherche sur les maladies rares : ministères de la recherche, de la santé, et de l’industrie, INSERM, CNRS, CNAMTS et des partenaires associatifs (AFM et Alliance maladies rares).

A l’initiative du ministère de la Recherche et de l’industrie, avec un partenariat public et privé un réseau pour la génomique humaine et l’innovation médicale le «GenHomme» a été créé pour faire face aux enjeux scientifiques et économiques de la génomique humaine (la génomique a pour objet de dresser le catalogue de tous les gènes d’un organisme et d’en comprendre le fonctionnement) et valoriser les résultats de la recherche dans ce domaine.

En octobre 2001, le ministre délégué à la santé crée le «Comité de génétique clinique» chargé de contribuer à la mise en œuvre du progrès médical et à l’amélioration de l’organisation des soins en matière de génétique prédictive, diagnostique, et thérapeutique. Ce comité comprend des experts en génétique, des associations de malades et des membres de l’administration. Il a pour objectif de conseiller le ministre de la santé dans la mise en œuvre de sa politique pour les maladies rares, et pour première mission de proposer les modalités d'organisation de la " filière ADN " en France, afin d'assurer le transfert de la recherche génomique vers les pratiques diagnostiques et thérapeutiques.

L’organisation des soins en faveur des maladies rares se structure progressivement afin d’améliorer l’accès au diagnostic et aux soins par la constitution de centres de référence ou/et de ressources ayant acquis une compétence et un savoir faire dans une pathologie donnée travaillant en coordination avec les acteurs sanitaires de proximité (hôpitaux, médecins et paramédicaux) pour optimiser la prise en charge du malade.

• Une organisation des soins des personnes atteintes de mucoviscidose avec mise en place d’un réseau de professionnels sous la responsabilité d’un centre de ressources et de compétence de mucoviscidose (CRCM) situé en milieu hospitalier a vu le jour en octobre 2001 ; actuellement, 45 CRCM sont opérationnels. La mise en place du dépistage néonatal systématique généralisé sur toute la France de la mucoviscidose début 2002 permet de dépister les nouveaux nés atteints au stade préclinique et de les orienter vers les CRCM. Ainsi a été mis en place une prise en charge cohérente et précoce des malades qui devraient à terme améliorer notablement leur survie.
• Une organisation des soins a également été mise en place pour la sclérose latérale amyotrophique en 2002 avec la constitution de 17 centres de référence travaillant avec des centres hospitaliers de proximité ou centres de compétence permettant une prise en charge coordonnée des malades.
  
• La structuration de nouveaux centres de référence est actuellement en cours pour d’autres maladies rares.
  
• La mobilisation de la France s'inscrit depuis dans un contexte européen, marquée par :
  • l'adoption à l'initiative de la France, en 1999, du règlement européen relatif aux médicaments orphelins, opérationnel depuis avril 2000 ;
  • la mise en place du programme européen pour la recherche et le développement technologique (1998 -2002) concernant les maladies rares ;
  • la mise en place du programme européen de santé publique dont l’un des objectifs prioritaires était les "Maladies rares" (1999- 2003) visait à promouvoir les réseaux d'information, de formation et de surveillance de ces maladies ;
  • En 2003, Jean-Fançois Mattei, Ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a annoncé dans le cadre de la loi de santé publique 2004-2007, un plan stratégique pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes de maladies rares

L’Europe

La politique européenne en faveur des maladies rares s’articule autour de 3 axes :

• politique incitative en faveur de la promotion et du développement en faveur des médicaments orphelins
• mise en place de programmes d’actions communautaires, incluant notamment la problématique des maladies rares
• soutien de la recherche, en particulier en faveur des maladies rares.

La Mission ministérielle française des médicaments orphelins créée en 1995 par Simone VEIL, alors ministre des affaires sociales, a contribué par ses initiatives et ses réflexions à impulser cette dynamique européenne en faveur des maladies rares et de leurs traitements.

1. Définition d'un médicament orphelin

Un médicament est désigné comme orphelin s’il répond aux critères suivants (critères énoncés dans le règlement européen N° 141/2000 concernant les médicaments orphelins) :

• Il est destiné au diagnostic, à la prévention ou au traitement d’une affection entraînant une menace pour la vie ou une invalidité chronique ne touchant pas plus de 5 personnes sur 10 000 en Europe.
• En raison du faible nombre de personnes malades concernées, il ne peut générer par sa commercialisation de retour sur investissement suffisant pour le laboratoire qui le met au point, en l’absence de mesures d’incitation.
• Il n’existe aucune méthode satisfaisante de diagnostic, de prévention ou de traitement autorisé en Europe pour la maladie considérée ; s’il en existe, le médicament orphelin procurera un bénéfice notable aux personnes malades par rapport aux méthodes déjà existantes.

2. Mise en place du règlement européen relatif aux médicaments orphelins

La mise en place d’un nouveau système d’autorisation de mise sur le marché unique européen à partir du 1er janvier 1995 a été la première étape témoignant d’une amorce de politique commune pour l’Europe.

A l’initiative de la France, un règlement sur les médicaments orphelins a été adopté par le Parlement européen et le Conseil des ministres, le 16 décembre 1999 (CE N° 141/2000) avec la création de l’Agence européenne des médicaments (EMEA, European Agency for Evaluation of medicinal Products).

Ce règlement vise à inciter l’industrie pharmaceutique et biotechnologique à développer et à commercialiser des médicaments orphelins :

• en permettant à l’industrie, en cas de succès, de rentabiliser aussi correctement que possible son investissement ;
• en aidant l’industrie, sous conditions strictes, pour l’obtention d’aides ou incitations, étant entendu qu’il convient de veiller scrupuleusement à ce que les exigences de sécurité, de qualité et d’efficacité soient satisfaites.

• le critère de «désignation» du médicament orphelin est accordé par un comité des médicaments orphelins (COMP) qui siège à l’Agence européenne pour l’évaluation des Médicaments (EMEA, European Agency for Evaluation of medicinal Products ).
• les avantages donnés au statut de médicament orphelin :
  • enregistrement communautaire,
  • éligibilité aux aides et incitations prévues au niveau communautaire et national,
  • diminution voire suppression des droits d’enregistrement,
  • collaboration technique au cours du développement et de l’enregistrement,
  • en cas de succès, droit exclusif d’exploitation du produit pour cette indication pendant 10 ans.

Actuellement, 165 médicaments ont été désignés, 12 ont obtenu une autorisation de mise sur le marché européen (AMM), 20 dossiers sont en cours d’examen pour l’obtention d’une AMM européenne.

En 1995, le Conseil de l'Union européenne a adopté une résolution faisant des maladies rares une priorité de santé publique pour l’Europe. Un programme sur 4 ans (1999-2002) a été mis en place fixant 8 objectifs de santé prioritaires, parmi lesquels les maladies rares. Parmi les 23 projets subventionnés dans le cadre de ce programme "Maladies rares", des initiatives ont reçu à plusieurs reprises des financements communautaires, comme la base de données Orphanet ou le réseau Eurocat. Ce programme s’est achevé fin 2002.

Le 23 septembre 2002, le Parlement européen et le Conseil de l'Union européenne ont adopté une décision concernant le nouveau programme d’action communautaire (2003-2008) dans le domaine de la santé publique. Il a débuté en janvier 2003, en remplacement des 8 programmes précédents, avec comme axes prioritaires pour les maladies rares :

• L’échange d’informations au moyen d’un réseau européen d’information sur les maladies rares (nom de la maladie, prévalence, description des symptômes principaux, causes, traitement et mesures de prévention, consultations spécialisées et recherche en cours), accessibles largement notamment par Internet.
• L’élaboration de stratégies et de mécanismes concernant l’échange et la coordination d’informations entre les personnes affectées par une maladie rare ou les bénévoles et les professionnels concernés afin d’encourager la continuité des travaux et la coopération transnationale.

Dans le 5ème programme cadre de recherche (1998-2002), il existait un soutien spécifique à la recherche sur les maladies rares. Ce soutien a été reconduit dans le 6ème programme cadre 2002-2006. Il se consacre particulièrement à la recherche génomique (connaissance du génome et de son fonctionnement), protéomique (connaissance des mécanismes de synthèse des protéines à l’intérieur des cellules), biotechnologique (applications industrielles développées à partir de la biologie cellulaire) de la santé.

Ce programme se propose de mieux comprendre les mécanismes biologiques et pathologiques, notamment par l’étude de certaines maladies rares (maladies immunitaires, musculaires, maladies de la rétine, maladies chromosomiques). Des travaux concernant les maladies neurodégénératives et les mécanismes de la dégénérescence neuronale, des recherches sur certains groupes de maladies rares (maladies rares de la peau, erreur innée du métabolisme, maladies auto-immunes rares) sont inscrits au programme de recherche ainsi que des projets autour des thérapeutiques innovantes, notamment la thérapie génique.

Source : Direction générale de la santé    
Bureau des maladies chroniques, enfant et vieillissement (SD5D)    
Cellule communication    
8, avenue de Ségur – 75007 Paris    
Mise en ligne : mars 2004