Les Hyperparathyroïdies

Définition

- Pathologie fréquente, le plus souvent asymptomatique
- caractérisée par une sécrétion autonome de parathormone par un adénome ou une hyperplasie parathyroidienne
- grave par les complications liées à l'hypercalcémie et les complications osseuses

I. Physiopathologie

1°) Rappels physiologiques

Le calcium joue un rôle important:
- dans la plupart des activités cellulaires en tant que second messager hormonal
- en tant que facteur de minéralisation osseuse

La calcémie est la conséquence d'un équilibre dans les échanges calciques entre:
- le tube digestif et l'apport alimentaire
- l'os où le calcium est sous forme de cristaux d'hydroxyapatite
- le rein qui est un organe excréteur de calcium

Trois hormones sont impliquées dans l'équilibre calcique:
- la PTH peptide de 84aa d'origine parathyroidienne
- le 1-25 OH D3 produite par le rein
- la calcitonine produite par les cellules C thyroidiennes

Ces hormones agissent de façon intégrée au niveau des 3 organes cibles
- PTH et 1-25 OH D3 augmentent la concentration de calcium
- la calcitonine la diminue, en inhibant l'activité ostéoclastique de l'os

La PTH agit par 3 mécanismes pour augmenter la calcémie:
- stimulation de l'activité ostéoclastique au niveau osseux
- conversion de la 25-OHD3 en 1,25 OHD3, favorisant ainsi la
au niveau intestinal la réabsorption du calcium
- augmentation de la réabsortion du calcium au niveau rénal

Au niveau cellulaire:
- PTH et calcitonine agissent par l'intermédiaire de récepteurs membranaires
de type activité adénylate cyclase
- la 1-25 OH D3 se fixe sur un récepteur cytosolique migrant vers le noyau

2°) en cas d'hyperparathyroidie (HPT)

On distingue différentes étiologies:
- HPT 1°: hypersécrétion autonome de PTH
- HPT2°: hypersécrétion de PTH secondaires à des hypocalcémies chroniques
réversible par l'infusion IV de calcium, le plus souvent observée au cours des insuffisances rénales chroniques
- HPT3°: passage d'une hypo ou normocalcémie à une hypercalcémie avec hypersécrétion de PTH.

Le plus souvent dépistées chez les insuffisants rénaux chroniques après greffe rénale.
L'HPT 1° est fréquente après 50 ans (prévalence de 1/1000)
notamment chez la femme avec un retentissement osseux
La forme du jeune est le plus souvent associée à des lithiases rénales

II. Clinique: l'hyperparathyroidie primitive de l'adulte

1°) Forme typique

Cliniquement

Le diagnostic peut être évoqué devant des symptômes:

* en relation avec l'hypercalcémie-hypercalciurie
- troubles de la concentration, somnolence, céphalées
- fatigue musculaire (muscles proximaux)
- douleurs articulaires, tendinites, chondrocalcinoses
- prurit
- douleurs abdominales, nausées
- soif, polyurie
- douleurs lombaires, coliques néphrétiques
- HTA

* plus rarement actuellement devant des signes osseux (osteite fibro-kystique)
- douleurs osseuses ou fractures

A l'examen, les signes sont relativement non spécifiques
- fatigue musculaire et hypoexcitabilité tendineuse
- diminution de la sensibilité superficielle et profonde

Plus spécifiques sont:
* les calcifications des tissus mous: chondrocalcinose, tendinites calcifiées
* la recherche de déformations osseuses (fractures, machoires)
* les parathyroides sont rarement palpables

Radiologiquement:

- résorption osseuse sous-périostée au niveau des phalanges distales ou de la lamina dura des alvéoles dentaires

- ostéopénie (crane)
- kystes osseux (tumeurs brunes)
- calcifications:
- tendinites, chondrocalcinoses
- néphrocalcinose, lithiases rénales

Biologiquement

Le diagnostic repose sur la constatation:
- d'une hypercalcémie, d'une hypophosphorémie
- d'une hypercalciurie
- d'une augmentation de la PTH

De valeur pronostique
- l'augmentation de l'ostéocalcine
Le diagnostic topographique est délicat
- échographie et tomotensitométrie cervicale
- scintigraphie Sesta Mibi - Technecium en soustraction (90% de sensibilité et 70-90% de spécificité)

- cathétérisme veineux avec dosages étagés de PTH
- le diagnostic est le plus souvent effectué en per-opératoire. C'est pourquoi il est classique de dire que le véritable bilan topographique devant la découverte d'une HPT 1° est l'identification d'un chirurgien expérimenté

2°) Formes cliniques

Symptomatiques

Les signes cliniques sont habituellement modérés, et le diagnostic est le plus souvent fortuit à l'occasion:

- d'un bilan sanguin systématique
- du bilan d'une asthénie
étiologiques
- l'adénome hyperparathyroidien soit isolé (85%) soit multiples (5%)
atteint l'adulte
incidence de 25 cas/105 sujets/ an
- le carcinome parathyroidien est rare (<1%)
- l'hyperplasie des 4 glandes (10%)
souvent dans le cadre d'une NEM de type I (HPT dans 80% des syndromes) ou NEM de type II (HPT dans 50% des syndromes IIa)

Topographiques

20% des glandes parathyroides sont médiastinales, notamment au niveau des cornes thymiques
évolutives
- insuffisance rénale par néphrocalcinose
- formes cardiovasculaires avec HTA
- formes digestives
- ulcères gastro-duodénaux (parfois gastrinomes et syndrome de Zollinger-Ellison associé)
- pancréatites aigues

III. Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel:
- des hypercalcémies
- iatrogènes: thiazidiques, vitamine D-calcium, lithium, vitamine A
- sarcoidose
- hypercalcémie hypocalciurie familiale
- immobilisation
- hypercalcémies paranéoplasiques avec sécrétion de PTHrp (peptide de 141aa avec identité de séquence avec la région N-terminale de la PTH, agissant sur les récepteurs de la PTH)
- endocrinopathies (addison, hyperthyroidie)
- des hyperparathyroides 1°
avec au premier plan, les hyperparathyroidies secondaires au cours des insuffisances rénales mais qui s'associent avec une hypocalcémie

IV. Traitement

A. Moyens

Traitement médical de l'hypercalcémie (>3mM/l)
- glucocorticoides, calcitonine
- réhydratation et diurétiques (furosémide)

Traitement chirurgical par un chirurgien entrainé
- exploration des 4 parathyroides
- une recherche au besoin de parathyroide ectopique
- examen anapath extemporané au besoin

Dans certains cas, on peut discuter une autotransplantation de parathyroide au niveau du deltoïde ou de l'avant-bras

B. Indications

La chirurgie est à considérer chez tout patient avec diagnostic formel, même si les examens morphologiques restent négatifs.

Les indications non discutables sont:
- les hypercalcémies menaçantes >2,8mM/l
- des complications rénales ou une hypercalciurie (>6mg/kg de poids idéal/jour)
- des lésions osseuses avec ostéopénie mesurée par ostéodensitométrie
- un âge inférieur à 50 ans

Chez les patients asymptomatiques sans indication opératoire:
- surveillance clinique et biologique tous les 6 mois
- éviter les diurétiques thiazidiques et les apports excessifs de calcium
- prévenir la deshydratation
- mettre en place un traitement substitutif chez les femmes ménopausées

C. Résultats

En cas de succès opératoire, il existe une hypocalcémie post-opératoire immédiate.
Dans certains cas, il peut exister une hypoparathyroidie définitive imposant un traitement vitamino-calcique
Il peut exister d'autres complications comme des paralysies récurrentielles.
Un suivi s'avère nécessaire, en particulier du fait de la possibilité d'une NEM associée.