Gynecomasties

Définition

- développement de la glande mammaire chez l'homme, uni ou bilatéral
- le plus souvent bénin et spontanément résolutif
- parfois lié à une hyperoestrogénie d'origine tumorale qu'il convient de rechercher

I. Physiopathologie

La gynécomastie résulte d'un déséquilibre entre androgénes et oestrogénes
- soit au niveau de la concentration
- soit au niveau de l'action au niveau de la glande mammaire

Il existe donc plusieurs étiologies:
- baisse de la production de testostérone
- excès de production d'oestrogènes (testicules ou surrénales)
- excès de conversion des androgènes en oestrogènes dans les tissus périphériques (tissu adipeux et foie)

Sur le plan histologique
· prolifération de l'épithélium ductulaire et oedème péri-ductulaire
· fibrose

II. Clinique

Découverte le plus souvent par le patient d'un élargissement de la glande mammaire
-asymptomatique ou douloureux dans 40% des cas
- le plus souvent bilatéral, parfois unilatéral

Il importe de préciser:
- l'âge du sujet
- la durée des symptômes et l'existence de douleurs
- les pathologies associées
- les thérapeutiques en cours, la prise d'alcool
- les signes d'impuissance et de baisse de libido
- les modifications récentes du poids
- les anomalies congénitales et le développement pubertaire

L'examen clinique impose
- un examen général: analyse des CS2°, examen abdominal, cervical thyroidien,
recherche d'un hypercorticisme
- la recherche d'adénopathies axillaires
- un examen testiculaire minutieux à la recherche d'une tumeur, d'une asymétrie, d'une atrophie

III. Bilan complémentaires

1°) Biologique

Il est nécessaire devant une gynécomastie:
- symptomatique
- unilatérale
- de taille >4 cm
- non explicable par le contexte

On précise:
Les androgènes: Testostérone totale et SBP ou Testostérone libre
Les oestrogènes: Oestradiol plasmatique ou urinaire sur 24h
LH, FSH
PRL
ß-HCG
SDHA
T4l, TSH

En cas d'hyperoestrogénie: stimulation testiculaire par un test aux HCG (gonadotrophines chorioniques) avec dosage de la testostérone, de l'oestradiol et du SDHEA
En fonction on peut être appelé à faire:
un caryotype
un test LHRH

2°) radiologique

mammographie, notamment dans les formes unilatérales
surtout échographie testiculaire en cas d'hyperoestrogénie et/ou d'élévation des ß-HCG
imagerie hypophysaire au besoin

IV. Diagnostic

1°) différentiel

- adipomastie chez un sujet obèse
- cancer de la glande mammaire

2°) étiologique

* causes physiologiques ou idiopathiques (50%)
- nouveau-né (transfert placentaire d'estrogènes)
- gynécomastie pubertaire
- sujet agé (baisse de la sécrétion de testostérone)

* causes pathologiques
Déficits en testostérone

- congénitaux:
anorchidie
Klinefelter (47XXY)
résistance aux androgènes et testicule féminisant
déficits de synthèse de testostérone (3ß-ol déshydrogénase)

- acquis:
orchites, castrations, traumatismes testiculaires
insuffisance rénale (50% sous dialyse)
Augmentation des oestrogènes

- par interconversion périphérique augmentée
hyperthyroidie
causes hépatiques avec cirrhoses
dénutrition

- d'origine testiculaire
Tumeurs: choriocarcinome avec élévation de la ß-HCG
leydigome

- d'origine surrénalienne
corticosurrénalome
Causes iatrogènes (10 à 20%)

- Estrogènes ou traitements à activité oestrogénique (digitaliques)

- Anti-androgènes (spironolactones, cimétidine, kétoconazole)

- autres (isoniazide, aldomet, anti-dépresseurs tricycliques, D-pénicillamine,
captopril, amiodarone, héroïne, marijuana)

* les causes idiopathiques même les plus fréquentes restent un diagnostic d'exclusion
NB: La prolactine est le plus souvent normale. En effet, la prolactine n'est pas une hormone de croissance de la glande mammaire.

V. Traitement

Le traitement est le plus possible étiologique

Abstention thérapeutique au cours de la puberté et à la naissance

Après la puberté, rechercher une tumeur

Un traitement local par DHT transcutanée (andractim) peut être efficace sur le volume, mais surtout sur les douleurs)

Un traitement chirurgical, n'est à réserver que dans des formes importantes après avoir exclu une tumeur testiculaire (la gynécomastie étant un des paramêtres de surveillance)