Hirsutismes

Definition

- excès de développement du système pilaire chez la femme
- débordant sur des territoires qui ne sont pas des sièges normaux de pilosité
- pouvant s'asocier à une virilisation
- doit se distinguer de l'hypertrichose indépendante du système hormonal.

I. Physiopathologie

1. Facteurs de trichogénèse

- excès d'hormones mâles
- sensibilité accrue des poils aux androgènes

A. Mécanisme hormonal: production anormale d'androgènes

* excès de synthèse de testostérone
- de l'ovaire
- de la corticosurrénale
70% de la testostérone provient de l'interconversion des androgènes surrénaliens et ovariens

* excés de SDHEA et de DHEA, d'origine corticosurrénalienne exclusive

* Le D4-androsténédione:
représente plus l'ovaire que la corticosurrénale
sous contrôle de LH
est transformé en testostérone par interconversion périphérique

B. Mécanisme périphérique

- fixation de la testostérone au niveau de récepteurs du système pileux

- transformation par l'intermédiaire de la 5' réductase en dihydrotestostérone (DHT) qui est l'hormone active.

- un métabolite de la DHT, le glucuronide d'androstanediol est un bon reflet de l'utilisation périphérique des androgènes et de l'activité de la 5' réductase

2. Mécanismes de l'hyperandrogénie

A. Hyperproduction d'androgènes

- d'origine ovarienne: tumeurs
dystrophie ovarienne (Stein Leventhal, ovaires polykystiques)

- d'origine surrénalienne: tumeurs
déficit en 21OHase (arrêt de la synthèse de
cortisol, et hyperproduction de 17OH progestérone)

- mixte: certains cas d'ovaires polykystiques, souvent en cas d'excès pondéral associé

B. troubles de l'utilisation périphérique

* anomalies du transport de la testostérone
La SBP (sex-binding protein) a une très forte affinité pour la testostérone et a donc un rôle important dans les processus de régulation

Dans les hyperandrogénies, on observe:
- une baisse de la SBP
- une augmentation de la clearance de la testostérone
- une baisse de la concentration de la testostérone totale
- une concentration élevée de testostérone libre (non liée)

* anomalie de la consommation périphérique
L'activité de la 5' réductase, enzyme androgéno-dépendante, peut être augmentée au niveau de la peau sous l'excès d'androgènes quelque soit leur origine.
Dans 20% des hirsutismes, seul le glucuroconjugué du 3? androstanediol (glucuronide d'androstanediol) est augmenté traduisant l'augmentation de l'activité de la 5' réductase.

II. Diagnostic

1. Diagnostic positif

A. Signes cliniques

interrogatoire précisant:
- une prédisposition familiale, ethnique
- la vitesse de croissance du poil (fréquence des épilations, du rasage)
- la date d'apparition en fonction de la puberté
- des troubles des règles éventuels

examen de la pilosité
localisations normales (pubis, périné, abdomen)
anormales (face, thorax)
à quantifier sur l'échelle de Lorenzo (de 1 à 4)

recherche de signes associés:
- acnée, séborrhée
- morphologie androïde
- hypertrophie clitoridienne, traduisant le virilisme

B. Signes biologiques

Bilan minimal

- pratiqué en début de phase folliculaire si la femme est réglée
- à distance de la prise d'oestrogènes et de corticoïdes
- Testostérone, SBP, D4 androsténédione, SDHEA
avec au besoin
- LH, FSH, 17OH progestérone

2. Diagnostic étiologique

A. causes iatrogènes

· androgènes
· anabolisants
· progestatifs

B. causes surrénaliennes

* tumeurs (corticosurrénalomes)

* hyperplasie surrénale par déficit en 21OHase
- soit congénitale
- soit à révélation tardive
- élévation de la testostérone sans élévation du SDHEA
- 17OH progestérone élevée, freinable par la dexaméthasone
- Dans les cas limites (formes hétérozygotes) dosage de 17OH
progestérone sous ACTH qui permet de révéler un blocage partiel
risque d'insuffisance corticosurrénale à l'occasion d'un stress.

C. causes ovariennes

* Dystrophies ovariennes

- syndrome de Stein-Leventhal

cliniquement:
· hirsutisme développé à partir de la puberté, d'intensité variable
· prise de poids fréquente
· spanioménorrhée, aménorrhée, anovulation

Biologiquement:
· testostérone, D4 augmentés
· LH augmentée, avec réponse explosive de LH sous LHRH
· PRL parfois augmentée

à l'échographie:
· augmentation de taille des ovaires (nombreux kystes)
- dystrophie polykystique
· maladie plus fréquente
· hyperandrogénie modérée
· excès pondéral

* tumeurs virilisantes
- bénignes (arrhénoblastomes)
- malignes

hisutisme récent, évolutif
aménorrhée

signes de virilisation
- Testostérone et D4 sont augmentées

D. Causes idiopathiques

fréquentes
caractère familial ou ethnique
hirsutisme ancien, généralisé
Biologie parfois normale
parfois hyperandrogénie mixte avec SDHEA et/ou D4 augmentés

III. Principes thérapeutiques

Traitement étiologique
si 17OH progestérone élevée, Dectancyl
Régime en cas d'excès pondéral associé

Utilisation d'anti-androgènes:

- l'acétate de cyprotérone
inhibiteur des gonadotrophines
peut être utilisé comme contraceptif
à associer à un estrogène
danger d'une prise de poids

- l'aldactone
effets anti-androgéniques, mais peu d'effets anti-gonadotrophique
à associer avec un progestatif pour éviter les métrorragies