Aménorrhées et ménopause précoce

D'origine primaire ou secondaire, il importe de conduire une démarche de diagnostic étiologique précise.

I. Les éléments du diagnostic

Cliniques

* Interrogatoire
- mode de survenue
- facteurs déclenchants (après pilule, amaigrissement massif)
- maladies associées (maladies autoimmunes)
- antécédents familiaux, notamment gynécologiques
- signes associés (anosmie, galactorrhée spontanée)

* examen clinique
- examen des caractères sexuels primaires et secondaires
- recherche de signes de virilisation
- recherche d'une galactorrhée

* Test à la progestérone et/ou courbe de température

Biologiques

- en l'absence de traitement estroprogestatifs
- dosages des hormones sexuelles, des gonadotrophines, de la prolactine

Morphologiques

· Echographie pelvienne (par voie abdominale ou endo-vaginale)
· aspect des ovaires
· recherche d'un utérus
· Hystérosalpingographie
· Coelioscopie

II. AMENORRHEES PRIMAIRES

Les premières règles surviennent 2 à 3 ans après l'apparition des CS 2°. L'absence de ces menstruations est le motif de consultation le plus fréquent.
L'absence de règles à 15 ans et un retard pubertaire à 13 ans nécessitent un bilan

A. L'examen clinique est essentiel, pour l'orientation des investigations

Il faut :

- tenir compte de l'impact psychologique de l'aménorrhée (mère + fille)

- explorer l'appareil génital et l'axe gonadotrope pour séparer:
l'anomalie congénitale irréversible
le dysfonctionnement réversible

- préciser le pronostic de fertilité

- mettre en route une thérapeutique avec comme objectifs:

· à court terme, assurer la croissance staturale
· à long terme, corriger la carence en estrogènes

B. La démarche diagnostique comporte 5 étapes:

1°) Quels sont les ATCD gynéco de la jeune fille et de sa mère?

2°) Quel est le développement des CS?

* CS 2°
seins (développement, galactorrhée)
examen de la pilosité pubienne, axillaire
OGE (clitoris, grandes et petites lèvres)

A l'issue de l'examen, les CS 2° peuvent être:
- normaux
- infantiles (retard pubertaire)
- dissociés
- ambigus (morphotype, hyperpilosité, hypertrophie clitoridienne)

* Recherche d'un utérus par examen gynéco, écho pelvienne

3°) Existe-t-il: des anomalies morphologiques ? des dysmorphies, des malformations?

4°) Quelle est la taille?

retard de croissance, de l'âge osseux?
faire une radio de la main et du poignet gauche

5°) Existe-t-il des troubles de l'olfaction?

C. ETIOLOGIES

- une maladie ovarienne existe dans 50% des cas
- 1/3 correspondent à une dysgénésie müllerienne
- 1/6 correspondent à des anomalies du développement génital

1. Anomalies de la différentiation génitale

- Déficit de synthèse en testostérone: Pseudo-hermaphrodisme masculin (46XY)
déficits enzymatiques touchant à la fois les surrénales et les gonades
(P450scc, 3ß-ol, 17 ß-OHase (+HTA),17,20 lyase)
OGE, OGI féminins ou ambiguité
caractères sexuels 2° virilisés de façon variable

- Excés de synthèse de testostérone: Pseudo-hermaphrodisme féminin (46XX)
Déficits enzymatiques limités à la surrénale
(déficit en 21 OHase avec ou sans perte de sel, déficit en 11 ß-OHase)
puberté précoce
hirsutisme
hypertrophie clitoridienne
HTA (si déficit en 11 ß-OHase)

- Anomalies de l'action des androgènes au niveau des tissus cibles

* déficit en 5 réductase: Pseudo-hermaphrodisme masculin (46XY)
ambiguité sexuelle
pilosité sexuelle normale mais pas de développement mammaire
organes génitaux virilisés

* Résistance aux androgènes (testicule féminisant): Pseudo-hermaphrodisme masculin (46XY)
OGE féminins mais pas d'utérus
développement mammaire
pilosité axillaire et pubienne faible

2. Anomalies du développement gonadique

- hermaphrodisme vrai (46XX, 46XY, mosaïque)
- syndrôme de Turner (45X), cause la plus fréquente des hypogonadismes congénitaux
- dysgénésie gonadique (46XX, 46XY)

3. anomalies du développement tubaire avec dysgénésie müllerienne

4. Résistance aux gonadotrophines (46XX)

Follicules primaires, immatures à la biopsie
élévation LH et FSH

5. maladies hypothalamo-hypophysaires

Kallman-De Morsier: hypogonadisme hypogonadotrophique et anosmie
tumeurs (craniopharyngiome)

6. Divers

Ovaires polykystiques
Retard pubertaire

III. AMENORRHEES SECONDAIRES

A. Les elements de diagnostic

- Interrogatoire
- examen clinique
- courbe de température
- test à la progestérone
- examens biologiques: ß-HCG, LH, FSH, E2, SBP

B. Orientation diagnostique en fonction de la situation clinique

- Grossesse
- Aménorrhées iatrogènes
- Syndrome aménorrhée-galactorrhée
- Hyperandrogénie
- Modifications du poids
- Maladie générale

C. Orientation diagnostique en fonction de dosages hormonaux

1. Dosage de ß-HCG systématique

2. Production stéroidienne ovarienne normale et courbe de température biphasique

synéchies intra-utérines (syndrome d'Asherman)

hysterectomie

3. Diminution de la production stéroidienne ovarienne et courbe de température monophasique

* gonadotrophines élevées et hypo-estrogénie (insuffisance ovarienne primitive)

- congénitale: dysgénésies gonadiques

- acquis
syndrômes des ovaires résistants aux gonadotrophines
ménopause précoce autoimmune
iatrogène (chimiothérapie)
ovariectomies

* sans élévation des gonadotrophines (insuffisance ovarienne secondaire)

-Hyperprolactinémie
prolactinome
tumeurs hypothalamo-hypophysaires
hypothyroidie
iatrogènes (neuroleptiques)

- Origine hypothalamique
aménorrhée psychogène
dénutrition, anorexie mentale
aménorrhée post-pilule

4. Avec hyperproduction stéroidienne ovarienne

* androgénique
- ovaires polykystiques
- tumeurs masculinisantes (Leydigomes, gonadoblastomes, tumeurs du hile)

* oestrogènes: tumeurs féminisantes:
- thécomes, tumeurs de la granulosa (5 à 10% des T de l'ovaire)
- tumeurs des cellules de Leydig, Sertoli

IV. MENOPAUSES PRECOCES

touche environ 1% des femmes
se définit par une insuffisance ovarienne pématurée avant l’âge de 40 ans se révélant le plus souvent par une aménorrhée secondaire ou une infertilité

Les étiologies sont multiples:
- iatrogènes: anti-mitotiques, immunosuppresseurs, radiothérapie
- génétiques
- autoimmunes: ovarites ou résistance aux gonadotrophines