Pheochromocytomes

Définition

Tumeurs endocrines développées aux dépends du tissu chomaffine du système sympathique,
· de siège habituellement médullo-surrénalien
· se manifestant habituellement par une hypertension artérielle
· avec sécrétion anormale de catécholamines

Tumeurs rares, responsables de moins de 0.5% des cas d'HTA.

I. Rappels physiologiques

1) d'origine neuroectoblastique (crête neurale primaire), les cellules souches ou sympathogonies évoluent:
- soit vers les cellules ganglionnaires le long de l'axe aortique
- soit vers la glande médullo-surrénale au contact de la cortico-surrénale

2) Les catécholamines:
* sont synthétisés par les cellules chromaffines de la médullo-surrénale à partir de la Tyrosine
* sont au nombre de trois:
- l'adrénaline est le seul catécholamine d'origine hormonale.
- la noradrénaline agit aussi en tant que neurotransmetteur au niveau des terminaisons nerveuses
- la dopamine est un précurseur et un neurotransmetteur du SNC

3) Le catabolisme des catécholamines est dominé par:
- la méthylation grâce à une COMT (A vers méthoxyA, NA vers méthoxy-NA, ac dihydroxy-mandélique vers VMA)
- la désamination oxydative et la formation d'aldéhydes sous la dépendance de la monoamine oxydase (MAO)

II. Anatomo-pathologie

1) macroscopiquement

Le phéochromocytome est:
- une tumeur ronde
- bien limitée par une capsule parcourue de volumineux vaisseaux
- de 2 à 5cm de diamêtre, entre 20 et 40g en moyenne

Du fait de la croissance concentrique, on retrouve à sa surface des fragments du cortex traduisant l'éclatement de la surrénale.

A la coupe, il est charnu rose chamois, parfois hémorragique ou kystique.

Il peut être atypique par:
- son siège ectopique (15%), intra-thoracique, para-aortique ou vésical
- son caractère multiple

2) microscopiquement

- aspect de tumeur endocrine
- cellules chromaffines d'aspect polymorphe
- cellules groupées en cordons le long de riches réseaux vasculaires

les phéochromocytomes malins sont rares (10%) de diagnostic histologique difficile, à évoquer devant des localisations anormales (os, foie, poumons).

III. Clinique

L'expression clinique de la maladie est strictement hormono-dépendante, traduisant les effets des catécholamines.

1) Tableaux typiques avec hypertension artérielle

a) HTA paroxystique (25%)

Crise à début brutal

- souvent déclenchée par des activités comprimant la tumeur
· changement de position
· effort
· palpation
· ingestion alimentaire

- parfois déclenchée par des facteurs psychiques, une anxiété

Sémiologie:

- différente entre les malades
- stéréotypée chez le même malade
- pouvant survenir plusieurs fois par semaine

Phase de début
respiration plus difficile
pulsations amples, bien perceptibles
céphalées
mains moites et extrémités pâles

La crise comporte 4 éléments essentiels:
- céphalées intenses, pulsatiles
- tachycardie
- sueurs, massives, inondant le visage et le corps
- élévation tensionnelle majeure, prédominant sur la diastolique

Par ailleurs on peut noter:
- des troubles vaso-moteurs du visage (pâleur initiale, puis rougeur du visage en fin de crise)
- des tremblements
- une cécité brutale
- des complications vasculaires (infarctus)
- une anurie

La durée de la crise est variable (quelques minutes à quelques heures), se terminant brutalement, parfois avec une polyurie, laissant le malade fatigué

b) HTA permanente (60%)

- parfois avec des clochers tensionnels paroxystiques
- associée avec maigreur, anxiété, sueurs, hypotension orthostatique, tachycardie, céphalées
- présence de signes importants de rétinite hypertensive contrastant avec la discrétion des complications rénales.

2) Autres tableaux cliniques

- en fonction des signes cliniques
* signes modérés
* asymptomatiques (3%), découvertes lors d'un scanner ou d'une échographie (incidentalome surrénalien)
* diabète
* pseudo-hyperthyroidie (amaigrissement, tachycardie)
* choc cardio-vasculaire notamment lors de la mobilisation de la tumeur débutant par une hypertension

- en fonction du terrain
* chez l'enfant: HTA maligne et permanente
* chez la femme enceinte où la grossesse joue un rôle révélateur et favorise
les complications vasculaires. Mauvais pronostic foetal avec avortements

- formes associées
* neurofibromatose de Recklinghausen
* MEN de type II (syndrome de Sipple)
carcinome médullaire thyroidien
hyperparathyroidie primitive.
* maladie de Von Hippel Lindau

- formes anatomiques

* ectopiques
· localisations vésicales avec crises lors des mictions
· localisations thoraciques dans le médiastin postérieur

* malignes
révélées par des récidives après chirurgie
soit tumeur d'emblée maligne
critères histologiques de malignité discutables:
effraction capsulaire
zones nécrotiques,
absence de corpuscules hyalins
apport de la scintigraphie à la MIBG (Méthyl-iodo-guanidine) pour
localiser les métastases (mais 15% de faux négatifs)

* multiples
- formes familiales
Transmission autosomique dominante
Gène responsable localisé dans la région péri-centromérique du chromosome 10
Tumeurs volontiers multiples

3) Dans tous les cas le Diagnostic repose sur:

a) des dosages des catécholamines et de leurs métabolites

* au niveau urinaire
sur urines collectées en milieu acide
gardées à 4°C
en l'absence de méthyl-dopa, sympathomimétiques, clonidine, phénothiazines
- élévation des dérivés méthoxylés presque constante
sur une miction après crise
sur 24hrs
- élévation inconstante des VMA/24hrs (risque d'erreurs avec café, banane, vanille)
- élévation des catécholamines urinaires (mais faux positifs)

* au niveau plasmatique
- élévation des méthoxyamines plasmatiques de haute valeur sémiologique
faux positifs en cas d'insuffisance rénale
un taux normal élimine à priori un phéochromocytome.
- élévation des catécholamines plasmatiques
faux positifs chez des sujets neuro-toniques ou hypertendus

b) des épreuves dynamiques

test au dogmatil ou test au glucagon d'intérêt relatif, parfois dangereux

c) des signes indirects

polyglobulie
hyperglycémie

4) Diagnostic topographique

- détection aisée du fait de sa taille en cas de localisation surrénalienne
échographie abdominale
tomodensitométrie

- parfois du fait de la possibilité de formes multiples, il est utile de réaliser une scintigraphie à la MIBG marquée du fait d'une captation du produit spécifiquement par les cellules adrénergiques

IV. Evolution

en l'absence de traitement les crises hypertensives peuvent être à l'origine:
- de complications vasculaires aigues
- de lésions rétiniennes
- d'insuffisance rénale

Traitée, l'évolution est favorable en cas de lésion bénigne unique
Toujours rechercher:
une forme familiale
une MEN II, se constituant secondairement

V Traitement

Moyens
· Chirurgie
· abord antérieur ou latéral
· MIBG thérapeutique
· en général pas de rémission complête, mais amélioration du bilan hormonal
· Traitement médicamenteux
· alpha-bloquants
· béta-bloquants

Indications

1°) Le traitement est en général chirurgical,

- l'intérêt d'une préparation médicale ( bloquants qui normalisent la TA par vasodilatation et bloquants qui réduisent la tachycardie) est discuté

- sous surveillance hémodynamique étroite
risque de poussée d'HTA lors de la manipulation de la tumeur et de collapsus après son ablation.

- correction de la volémie
en cas d'HTA, bloquants ou Ca-bloquants
en cas de troubles du rythme, bloquants

2°) Traitement médical

en cas de tumeurs malignes ou multiples non accessibles à la chirurgie
bloquants
alpha-méthyl paratyrosine
Résultats, évolution
Réduction considérable de la mortalité péri-opératoire, du fait d'une meilleure préparation et des progrès dans l'anesthésie
Importance de la surveillance du fait du risque de récidive uni ou contro-latérale.