Pathologies de l'hormone anti diurétique

L'hormone anti-diurétique ou ADH a des propriétés importantes
· sur le contrôle du débit urinaire
· sur le métabolisme hydrique

Un déficit ou une inefficacité de l'ADH aboutit à:
· un diabète insipide
· une déshydration
· Une sécrétion inappropriée d'ADH entraine une hyperhydratation

I. Rappels physiologiques

L'ADH est sécrétée:
- au niveau des noyaux magno-cellulaires de l'hypothalamus:
· noyaux supra-optiques
· noyaux paraventriculaires
- en même temps que l'oxytocine, associée à la neurophysine II
- sous le contrôle de la pression osmotique des liquides extracellulaires

L'ADH est ensuite transportée dans les axones des nerfs du tractus hypothalamo-neurohypophysaire, gagnant la post-hypophyse

L'ADH a en fait plusieurs actions. Elle peut être:
- libérée dans la circulation générale, agissant comme une hormone
- sécrétée au niveau du système porte et de l'éminence médiane
- libérée au voisinage d'autres neurones, en tant que neurotransmetteur

Au niveau du rein, l'ADH:
- agit par l'intermédiaire de récepteurs de type adénylate cyclase
- détermine le gradient osmotique cortico-papillaire
- augmente la perméabilité à l'eau de l'épithélium tubulaire
- entraine une réabsorption passive d'eau avec réduction du volume d'élimination urinaire

L'ADH joue un rôle dans d'autres fonctions physiologiques:
- contrôle de la tension artérielle
- sécrétion d'ACTH
- production d'aldostérone.

II. Les diabètes insipides

Les diabètes insipides sont définis par l'existence d'une polyurie avec des urines diluées. On distingue:
- la forme centrale ou neurogène, liée à un défaut de sécrétion d'ADH,
- la forme périphérique ou néphrogénique, liée à une incapacité du rein à répondre à l'ADH.

1. Les diabètes insipides neurogènes

Caractérisés par:
- une polyurie permanente
- une osmolalité urinaire abaissée entre 50 et 200mOsm/kg
- l'incapacité de concentrer les urines au réveil

Le diagnostic s'effectue grâce au test de restriction de boissons:
pendant 5 heures
sous surveillance du fait de l'apparition:
· de signes de déshydratation avec hyperthermie
· d'un collapsus cardio-vasculaire
· d'une perte de poids

l'osmolalité urinaire reste basse au cours du test

l'injection IV d'ADH en fin de test:
· négative la clearance de l'eau libre
· réduit le volume urinaire
· concentre les urines

Le diagnostic différentiel se pose avec:
- les polyuries osmotiques (diabètes sucrés)
- la potomanie
- le diabète insipide néphrogénique

Les étiologies sont multiples:
- idiopathique dans 40% des cas, parfois dans un contexte familial
- chirurgie hypophysaire
- fractures du crâne
- tumeurs intra-sellaires ou supra-sellaires
- histiocytosis X, sarcoidose, infections
- lésions vasculaires de la tige
- méningo-encéphalites

A signaler que le diabète insipide peut être masqué en cas d'insuffisance anté-hypophysaire associée et être révélé lors du traitement de l'insuffisance corticotrope.
Le traitement repose sur l'administration nasale d'un dérivé de l'ADH (Minirin spray, ou inhalation) avec un contrôle des osmolalités.

2. Les diabètes insipides néphrogéniques

* Déficit congénital:
- maladie héréditaire autosomique récessive
- touchant principalement les garçons, les mères transmettant la maladie
- déshydratation dés les premiers jours de vie
- parfois formes mineures, avec plus tardivement polyurie, et retard de croissance.

Le diagnostic est posé devant:
- une polyurie
- des urines diluées ne se concentrant pas sous ADH
- des taux circulants d'ADH normaux ou élevés
- l'absence d'élimination accrue d'AMPc urinaire après injection d'ADH

* Affections acquises:
- Affections rénales chroniques comme les pyélonéphrites chroniques
- Hypokaliémies chroniques, hypercalcémies
- Médicaments: Lithium, tétracyclines, Tegrétol

III. Sécrétions inappropriées d'ADH (SIADH)

- valeurs d'ADH trop élevées par rapport à l'osmolalité plasmatique
- entrainent une hyponatrémie, une hypo-osmolalité sérique, une oligurie

Les étiologies:

- cancers pulmonaires à petites cellules

- adénocarcinomes pancréatiques.
- étiologies infectieuses:
· tuberculose pulmonaire
· pneumopathies à staphylocoques

- affections du systéme nerveux central, notamment traumatismes craniens

- médicaments:
fibrates, certains sulfamides, thiazidiques

- certaines endocrinopathies (insuffisance surrénale ou myxoedème)
Le traitement est étiologique. Le traitement des troubles hydroélectrolytiques repose sur la restriction hydrique, l'utilisation de diurétiques, l'utilisation éventuelle d'anti-ADH (tétracyclines).