Insuffissance Anté Hypophysaires

I. Definition

- mise en défaut de tout ou partie de l'anté-hypophyse (hypopituitarisme)
- d'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire, d'origine primitive ou secondaire
- entrainant un déficit sécrétoire périphérique
- révélation clinique trés progressive
- pronostic lié à l'importance des déficits, à l'étiologie

II. Etude clinique

A. Insuffisance anté-hypophysaire globale de l'adulte

1. Aspect général évocateur:

- faciès pâle, de teinte albâtre, avec un visage peu expressif et juvénile
- peau fine, atrophique, sèche
- hypopilosité du visage des creux axillaires et des régions sexuelles
- cheveux fins, cassants
- aréoles des seins dépigmentées
- sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux
- chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine

2. Les autres signes endocriniens

- le déficit gonadotrope est précoce et constant avec:
- chez l'homme, impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire
- chez la femme, aménorrhée sans bouffées de chaleur, frigidité, sécheresse
des muqueuses et atrophie des seins

- le déficit thyréotrope survient plus tardivement
pas de signes de myxoedème
pas de goitre
sujet ralentit et frileux

- le déficit corticotrope s'accompagne:
· d'une asthénie et d'une hypotension orthostatique
· pas de mélanodermie ni d'amaigrissement
· pas de choc cardio-vasculaire du fait de l'intégrité du système rénine-angiotensine.
- Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent passe inaperçu.

3.Signes généraux:

- anémie modérée, de type normocytaire et hypochrome
- hypoglycémie fréquente

4. L'évolution non traitée, se fait vers :

- la survenue d'hypoglycémies graves
- l'insuffisance surrénale aigüe
- le coma (hypothermie, collapsus cardio-vasculaire)

B. Formes cliniques

1. Insuffisance anté-hypophysaire de l'enfant

- nanisme hypophysaire de type harmonieux
- Age statural < age osseux < age réel
- cassure de la courbe de croissance dès 1 an
- fonctions supérieures habituellement normales
- diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme

2. Formes dissociées

Le déficit porte sur un secteur, principalement sur le secteur somatotrope ou gonadotrope.

3. Chez le sujet agé

- signes trompeurs
- tableau neuropsychique, digestif, ou musculaire
- hypoglycémies ou hyponatrémies rebelles aux rééquilibrations ioniques

III. Etude biologique

Les signes biologiques concernent 4 niveaux différents:
- le secteur hypothalamique
- le secteur hypophysaire
- la glande périphérique
- le retentissement sur les tissus cibles

La biologie s'attachera à préciser trois critères communs
· - un déficit hormonal périphérique
· - l'intégrité de la glande périphérique, au cours de tests de stimulation
· - le déficit des hormones hypophysaires

Une insuffisance centrale de siège hypophysaire s'accompagne en plus d'une non réponse des hormones hypophysaires aux stimulations par les hormones hypothalamiques

1. Le déficit gonadique

Les hormones périphériques sont diminuées:
Testostérone, Testostérone libre abaissées
Estradiol, progestérone abaissées
LH, FSH diminuées
Le test LHRH précise le niveau de la lésion. En cas de lésion hypothalamique, la réponse de LH, FSH peut être faible du fait d'une désensibilisation. On peut alors recourir à une stimulation continue par pompe LHRH iv.

2. Le déficit thyroidien

Diminution des hormones périphériques T3, T4
Baisse de la courbe de fixation de l'iode
TSH abaissée
Le Test TRH long indique:
- en cas de non réponse, une origine hypophysaire
- en cas de réponse faible avec un plateau au cours des temps tardifs (120'), une origine hypothalamique

3. Le déficit corticotrope

Cortisol, CLU abaissés
ACTH et ßLPH sont basses
Le test de Thorn est normal
Le test CRF précise le niveau d'atteinte avec non-réponse d'ACTH en cas d'origine hypophysaire
La métopirone permet d'explorer l'ensemble de l'axe corticotrope

4. Le déficit somatotrope

Les valeurs de GH et IGF-1 sont basses
On observe une non réponse de GH à au moins deux tests de stimulation
- Test glucagon-propranolol
- hypoglycémie insulinique ou test à l'arginine
- Test GRF (mais faux négatifs)
La GH en condition stimulée est inférieure à 10µg/l

5. Le secteur prolactinique

- les valeurs de prolactine sont basses et ne sont pas stimulées par TRH.
- prolactine parfois élevée dans les lésions hypophysaires lors de compression de la tige pituitaire.

6. Secteur glucidique

trés grande sensibilité aux hypoglycémies (défaillance du système contre-régulateur)
Dans la conduite des explorations, certains auteurs ont proposé l'administration simultanée des stimulines hypothalamiques CRF, LHRH, TRH, GRF (test combiné)

IV. Diagnostic

1. Diagnostic différentiel

a) Pseudo-panhypopituitarisme

Il associe plusieurs déficits endocriniens, liés à une atteinte des glandes périphériques notamment dans le cadre de polyendorcrinopathies autoimmunitaires.
Thyroidite d'Hashimoto, Addison, ménopause précoce
Mais dans ce cas, les stimulines hypophysaires sont élevées, il existe des autoanticorps spécifiques.

b) l'anorexie mentale

contexte psychique particulier, perte de l'appétit, amaigrissement, anomalies hormonales spécifiques

2. Diagnostic étiologique.

Il repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, le tableau hormonal

a) les atteintes hypophysaires

- iatrogènes: chirurgie, radiothérapie (souvent à distance de l'irradiation)

- tumeurs hypophysaires (le plus souvent macroadénome)

- sécrétant à GH ou PRL

- non sécrétant (adénome gonadotrope ou à sous-unités alpha)

- rarement un cancer de l'hypophyse

- tumeurs non endocrines
· méningiomes, gliomes
· métastases notamment du cancer du sein
· anévrysmes

- nécrose pituitaire
dans les suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan)
pas de retour de couche ni de montée laiteuse, puis aménorrhée 2°
atteintes dissociées dans 1/3 des cas

- l'infarctus pituitaire
sujets hypertendus
adénomes hypophysaires avec ou sans traitement de parlodel
début brutal avec céphalées, troubles visuels, troubles de conscience

- infiltrations de l'hypophyse
sarcoidose, histiocytosis X, affectant l'axe hypothalamo-hypophysaire
souvent associé à un diabète insipide neurogène
hémochromatose

- traumatismes craniens (nécrose pituitaire ou sections de la tige)

- causes autoimmunitaires (hypophysites autoimmunes)

- causes infectieuses

Tuberculose, mycoses

- selles turciques vides:
rarement primitives avec anomalie congénitale du diaphragme sellaire
secondaires à chirgurgie, radiothérapie, ou infarctus pituitaire
n'exclut pas une tumeur associée, notamment prolactinome (10%)

b) les atteintes supra-hypophysaires

- les tumeurs
* le craniopharyngiome
- survient surtout chez l'enfant
- s'associe dans 80% des cas à un déficit hypothalamo-hypophysaire
- grande fréquence du retard de croissance et du retard pubertaire
- diagnostic souvent tardif devant des signes neurologiques
- tumeur le plus souvent calcifiée chez l'enfant (moins souvent chez l'adulte)
* autres tumeurs comme les gliomes du chiasma, les métastases, les méningiomes et les anévrysmes (de la communicante antérieure)

- les autres causes
maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites
syndrome de Kallman de Morsier
déficit en LHRH (hypogonadisme hypogonadotrophique) avec anosmie
eunuchisme chez l'homme et aménorrhée primaire chez la femme

c) les atteintes idiopathiques représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires.

Une forme familiale a été décrite.

V. Traitement

Il sera d'abord étiologique,
ablation d'une tumeur
traitement général d'une maladie inflammatoire, infectieuse
Il sera aussi symptomatique, en corrigeant les déficits hormonaux.

Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien

- au niveau corticotrope: Cortisone (20-30mg/j). A la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide. En cas d'insuffisance partielle, un traitement est proposé qu'en cas de stress.

- l'adaptation du traitement à visée thyroidienne s'effectue sur les taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH.

Le secteur gonadotrope:

- chez la femme, estrogènes naturels et progestérone
Estraderm TTS, Estrogel et Utrogestan
Estrofem
en cas de déficit gonadotrope d'origine hypothalamique, possibilité d'induction d'ovulation par clomid ou pompe LHRH iv (injection pulsatile)

- chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM)
pour stimuler la spermatogénèse, on peut associer androgènes et HCG
(gonadotrophines chorioniques)

Le secteur somatotrope

Les déficits en GH chez l'enfant, ainsi que certains syndromes de petite taille bénéficient de traitements avec de la GH humaine recombinante. Chez l’adulte, le traitement n’est pas remboursé. Des indications sont possibles (contrôle du poids, réduction du risque vasculaire)