Hyperprolactinémies

I. Definition

- élévation d'origine primitive ou secondaire de la prolactine
- affection fréquente (notamment à cause des formes secondaires médicamenteuses)

II. Rappels physiolologiques

La prolactine:
- est une hormone peptidique avec une homologie de plus de 30% avec la GH
- circule dans le sang
- le plus souvent sous forme native (98%)
- parfois sous forme de big et big-big prolactine de demi-vie plus longue et d'activité biologique plus réduite
- est synthétisée par les cellules latérales de l'anté-hypophyse
- est inhibée par le prolactin-inhibiting-factor (PIF) ou le GABA
- est stimulée par le TRH
en cas de grossesse, de stimulation du mamelon, de stress

III. Etiopathogénie

On distingue:

1) Les hyperprolactinémies primaires

* Prolactinomes:
- se développent aux dépends des cellules lactotropes de l'anté-hypophyse
- représentent environ 40% des tumeurs hypohysaires

En fonction du volume, on distingue:
- les microprolactinomes de développement intra-sellaire
- les macroprolactinomes avec prolongement supra-sellaire et risque de compression du chiasma optique
Augmention de volume en cas d'hyperestrogénie (grossesse, contraceptif oral)

* Adénomes mixtes
adénomes somato-prolactiniques (15% des acromégalies)

2) les hyperprolactinémies secondaires

- Perturbation du contrôle dopaminergique inhibiteur:
* tumeurs supra-sellaires

- craniopharyngiome
- infiltrations pituitaires (sarcoïdose, histiocytosis X, tuberculose)
* tumeurs hypophysaires non sécrétantes avec prolongement supra-hypophysaire
* selles turciques vides avec hernie des espaces arachnoidiens à l'intérieur de la selle turcique, posant toujours le problême:
- d'un adénome associé
- d'une lésion de la tige.
* médicaments avec activité anti-dopaminergique.
- les neuroleptiques
- les anti-dépresseurs tricycliques, les IMAO
- antihistaminiques comme la cimétidine
- certains anti-hypertenseurs comme la réserpine et la méthyldopa
- hyperstimulation des cellules lactotropes
* Les estrogènes
· augmentent l'activité des cellules lactotropes
· potentialisent la croissance d'un adénome latent.
* Le TRH au cours d'une hypothyroidie peut entrainer une stimulation de la PRL
* stimulation mammaire
- rarement une diminution de la dégradation de la PRL (insuffisance rénale)

3) Les hyperprolactinémies idiopathiques

- fréquence des découvertes fortuites lors de bilans de stérilités.
- posent le problême d'un microprolactinome passé inaperçu
- parfois formes circulantes de type big ou big-big PRL

IV Sur le plan clinique

1. Signes cliniques

- La galactorrhée:
· symptôme le plus fréquent chez la femme
· d'habitude spontanée mais parfois provoquée
· uni ou bilatérale
· absente chez la femme ménopausée ou lors d'un hypopituitarisme du fait de l'hypoestrogénie

- L'aménorrhée:
habituelle au cours de l'hyperprolactinémie tumorale va manquer en cas:
· de prise d'oestro-progestatifs
· d'une origine médicamenteuse
· lors de cycles allongés et anovulatoires (insuffisance lutéale)

- la gynécomastie est parfois rencontrée chez l'homme

Il peut aussi s'agir:
· d'une infertilité
· d'une spanioménorrhée
· d'une impuissance chez l'homme
· d'une diminution de la libido
· d'une aménorrhée primaire avant la puberté
· de céphalées, ou de troubles du champ visuel avec hémianopsie bitemporale

2. Diagnostic

Diagnostic positif
Le diagnostic repose sur le dosage RIA de la prolactine, en tenant compte des variations liées au stress, à la prise alimentaire et à distance de toute prise médicamenteuse. On recommande 3 dosages à jeûn à 10mn d'intervalle (valeurs normales entre 5-20µg/l).

Diagnostic étiologique
En général, des taux de PRL > 200µg/l correspondent à des adénomes hypophysaires.
Le diagnostic repose sur:
· l'interrogatoire
· l'examen clinique (champ visuel)
· des tests dynamiques avec test TRH
Les hyperprolactinémies non stimulables correspondent à un adénome hypophysaire.
- les examens morphologiques
radios de selle turcique
scanner, IRM

V. Traitement

Hyperprolactinémie de cause connue

1. L’exérèse par voie trans-sphénoïdale
- permet un diagnostic sûr de la lésion grâce aux techniques immunocytologiques.
- est seule capable d’offrir au malade une guérison vraie.
- a un risque d’échec, proportionnel au volume tumoral
- risque de récidives (5-10%)

2. Les antiprolactiniques
On ne peut aujourd’hui faire état de résultats à long terme que pour le traitement par la bromocriptine.

- correction totale de l’hyperprolactinémie chez 3/4 des patients en moins de 3 mois

- posologie efficace entre 2,5 et 10 mg par jour de Parlodel (bromocriptine)ou 75 à 150µg de Norprolac (quinagolide)

- réduction du volume de l’adénome dans 50% en quelques mois

- contrôle radiologique généralement pratiqué à 6 mois indispensable

- la régression de l’adénome peut être partielle malgré la normalisation biologique

- possibilité d'une amélioration rapide du champ visuel

- Effets secondaires fréquents mais habituellement bénins:
· nausées, vomissements
· sensations vertigineuses liées à l’hypotension orthostatique
· justifient une posologie progressive, avec une première prise au coucher

- possibilité de guérison après arrêt d’un traitement ayant duré au moins 3 ans et en l’absence d’image radiologique à l’IRM

- parfois résistance à la bromocriptine au delà de 15 mg par jour

3. En pratique:

- si une grossesse est souhaitée, prescription de Parlodel (le Norprolac n’ayant pas d’AMM en cas de grossesse).
+ En cas de macroadénome, contrôler la réduction du volume tumoral avant
d’autoriser la fécondation.
+ En cas de microadénome, la grossesse d’emblée peut laisser espérer une
guérison.
- s’il n’y a pas de souhait de grossesse, deux éventualités :
* macroadénome
Parlodel ou Norprolac
geste chirurgical proposé secondairement
* microadénome,
chirurgie systématiquement proposée
en cas de refus, traitement médical avec contrôle biologique et radiologique au 6ème mois.
- L’indication chirurgicale sera de toute manière nécessaire
- lorsqu’il s’agit d’un adénome plurihormonal,
- lorsqu’on a un doute sur le diagnostic avec une tumeur de la ligne médiane posant le problème d’un kyste de la poche de Rathke
- lorsque se manifeste une résistance à la bromocriptine.
- lorsqu’existe une intolérance durable aux antiprolactiniques.
- lorsque la tumeur hypophysaire augmente de volume au fil du temps.

Hyperprolactinémie idiopathique

- en cas de stérilité, prescription d'un anti-prolactinique si la réalité de l'élévation de la PRL est confirmée
- en l'absence de désir de grossesse, abstention thérapeutique
- en cas de contraception, éviter les oestrogènes et donner des progestatifs.
Quelque soit l'indication, une surveillance prolongée est nécessaire.

INCIDENTALOMES HYPOPHYSAIRES

I. DEFINITION

Découverte fortuite d'une tumeur hypophysaire

Circonstances de découverte:

Examen radiologique (Rx du crâne, scanner, IRM) pour:
· céphalées
· signes neurologiques
· prise de poids anormale

Signes cliniques

· d'hypersécrétion hormonale
· de déficit hormonal
Bilan biologique à la recherche:
· d'une hypersécrétion
· d'un déficit anté-hypophysaire

L'évolution

non traitée
en cas de microadénomes:
si hypersécrétant
si non sécrétant: augmentation de taille peu fréquente (5%)
surveillance par IRM tous les ans
en cas de macroadénomes augmentation de taille fréquente (25%)
risque hémorragique
risque de déficit anté-hypophysaire
compression chiasmatique

Le traitement

en cas d'hypersécrétion: fonction du type de tumeur
si non sécrétant
microadénome surveillance/ ans
macroadénome chirurgie