Maigreurs

DEFINITION

- insuffisances du poids corporel inférieur de 1O % au poids théorique soit un BMI< à 18
- ne doit pas être confondu avec l’amaigrissement
- seules les maigreurs constitutionnelles appartiennent à ce cadre rigide
- est donc exclue toute cachexie progressive témoignant d’une affection générale (cancer - tuberculose), nutritionnelle (malabsorption) ou endocrinienne (diabète - hyperthyroïdie).

MAIGREURS IDIOPATHIQUES

I. SYMPTOMES

- la maigreur sthénique:
constitutionnelle, plus fréquente chez l’homme
sujets longilignes, à la musculature bien développée
appêtit important
souvent très résistants à la fatigue
caractère familial de cette morphologie

- la maigreur asthénique:
plus volontiers acquise et féminine
s’associe souvant à l’insuffisance du pannicule adipeux
morphotype est plutôt gynoïde.
asthénie physique et psychique à prédominance matinale
tendance dépressive
troubles vaso-moteurs et fonctionnels digestifs

MAIGREURS PSYCHOGENES

- toujours acquises
- frappent presque exclusivement la femme
- ne font souvent qu’aggraver une tendance constitutionnelle

I. SYMPTOMES

- volontiers déclenchées:
· par une perturbation psychologique
· par un épisode de la vie génitale (ex: maigreur du post-partum)
- l'anorexie est constante et habituellement reconnue par la malade.
- retentissement sur l’état général variable
- signes fonctionnels dystoniques
- conservation constante des règles

II. PHYSIOPATHOLOGIE

- insuffisance d’apport alimentaire déterminante
- trouble psychologique bénin et réactionnel sur un terrain prédisposé

III. TRAITEMENT

- psychothérapie et anxiolytiques

- repos physique complet, volontiers hors du domicile.

- régime hypercalorique qui doit :
* atteindre très progressivement la ration d’au moins 3OOO Kcalories par jour
* s’adapter aux habitudes alimentaires du malade
* éviter l’excès de lipides mal toléré
* être réparti en 5 prises quotidiennes

- on a recours parfois à des cures d'insuline ordinaire
Ce traitement entraîne une reprise pondérale rapide (en un à deux mois) et généralement durable dans la mesure où l’obstacle psychologique a été entre temps levé.

ANOREXIE MENTALE

I. SYMPTOMES

Trois symptômes sont associés :

- l’amaigrissement est rapide, intense (1O à 2O kilos) en apparence bien toléré (activité physique et intellectuelle conservée, voire exaltée). Mais la patiente examinée nue est cachectique, avec une peau sèche et froide, une hypotension artérielle, une température basse.

- l’aménorrhée est constante, parfois d’installation progressive, précédant rarement la chute pondérale, les caractères sexuels sont conservés, la pilosité souvent accrue de manière diffuse.

- le refus alimentaire volontaire est souvent nié par la malade, voire par son entourage, ou camouflé derrière des troubles dyspeptiques divers; les accès de boulimie, de vomissements post-prandiaux sont fréquents; la constipation est habituelle, pouvant entraîner un abus de laxatifs.

II. LE CONTEXTE ETIOLOGIQUE EST TRES PARTICULIER

On retrouve parfois:

- des difficultés de relation avec le couple parental
- une immaturité affective
- des aptitudes intellectuelles
- un mysticisme, un idéalisme, des scrupules

On peut retrouver un facteur déclenchant précis:

- déception
- cure d’obésité
- traumatisme psychique

L'activité physique est conservée voire augmentée

III. DONNEES BIOLOGIQUES

- la prolactinémie est normale
- la cortisolémie moyenne et le cortisol libre urinaire sont augmentés
- l’hormone de croissance plasmatique est élevée mais l’IGF-1 est basse.
- la triiodothyroninémie est diminuée, sans hypothyroidie (TSH et thyroxinémie libre sont normales): syndrome de " basse T3 ".
- les gonadotrophines plasmatiques sont basses ; la réponse à LHRH est nulle ou diminuée pour LH, diminuée ou conservée pour FSH.
- la SBP est augmentée
- hyperlipémie

Dans les formes sévères, il peut exister :
· une hypokaliémie
· une insuffisance hépatique avec cytolyse
· des troubles de coagulation, avec baisse du taux de prothrombine

IV. PHYSIOPATHOLOGIE

- l’anorexie mentale est d’abord un trouble psychologique dont la nature exacte est discutée : symptome de conversion hystérique ou véritable maladie psychosomatique reflètant une crise du développement pubertaire. La structure psychique de ces maladies est variable (hystérie, névrose obsessionnelle, tendance dépressive).

- les anomalies biologiques métaboliques ou endocriniennes ne sont que la conséquence de l’état de maigreur. L’aménorrhée est liée à une insuffisance gonadotrope par involution hypothalamique fonctionnelle.

V. TRAITEMENT

L’isolement en particulier hospitalier, généralement nécessaire initialement, permet :
- l’éviction du milieu familial
- le contrôle diététique avec retour progressif à une ration normale
- la mise en train d’une psychothérapie, élément essentiel du traitement qui devra être prolongée plusieurs mois ou années.

Après un an d'aménorrhée, un traitement hormonal substitutif est indispensable de façon à prévenir l'ostéoporose

Le pronostic est aléatoire :
- une guérison complète est possible
- l’échec thérapeutique d’emblée est rare, mais témoigne de la profondeur du trouble psychiâtrique.
- possibilité de rechute
- l’aménorrhée persiste parfois après stabilisation pondérale
- l’évolution est mortelle dans 1O % des cas

LIPOATROPHIE GENERALISEE

Maladie exceptionnelle, mais ubiquitaire, elle revêt deux formes:
· congénitale (à transmission probablement autosomique récessive)
· acquise, prédominant alors dans le sexe féminin

I. SYMPTOMES

- La lipoatrophie
- disparition quasi-totale du tissu adipeux sur l’ensemble du corps
- phlébomégalie
- saillie des masses musculaires
- Le diabète
- constant chez l’adulte
- absence d’acido-cétose
- résistance à l’insuline
- L’hyperlipémie
- constante
- volontiers importante
- sérum lactescent et hypertriglycéridémie glucido et lipido-dépendante
- L’hépatosplénomégalie peut être considérable
- Autres signes:
- accelération de la maturation staturale et osseuse.
- anomalies cutanées, neuropsychiatriques, osseuses, cardio-vasculaires (hypertension artérielle)

II. EVOLUTION

La mort est souvent prématurée du fait:
· de l’installation d’une cirrhose
· du retentissement vasculaire de la maladie