Les Thyroidites

Définition

Etats inflammatoires aigus ou chroniques du corps thyroïde.

I. Thyroidites aigues ou sub-aigues

1. Thyroïdite aigue suppurée

- exceptionnelle, due à une infection microbienne
- se traduit cliniquement par un état infectieux et une inflammation locale.
- correspond à un abcès thyroidien.
- Les signes locaux sont au premier plan avec:
· douleur, chaleur locale
· infiltration cutanée
· adénopathies.
- baisse de l'état général, fièvre
- hyperleucocytose, VS augmentée.
- absence de fixation cartographique dans les zones infectées.
- traitement antibiotique adapté sur l'antibiogramme obtenu par cytoponction
- doit faire rechercher une pathologie sous-jacente
- fistule oesophagienne (cancer)
- fistule trachéale, pharyngée (cancer, complications après chirurgie ou radiothérapie)
- abcès tuberculeux, rarement inflammatoire

2. Thyroïdite subaigue (de QUERVAIN)

- d’origine virale probable

- relativement fréquente (5% de la pathologie thyroidienne)

- tableau clinique:
* souvent précédé par une infection des voies aériennes supérieures
* douleurs cervicales parfois très vives, antérieures
irradiées aux oreilles
permanentes (à la différence d'une angine).
* goitre modéré, dur, douloureux à la palpation
* état fébrile ou sub-fébrile
* éventuellement des signes de thyréotoxicose

- biologiquement:
* élévation : de T3 et T4 plasmatique
· de la thyroglobuline
· de la VS avec polynucléose
* afixation thyroidienne (scintigraphie blanche)

Diagnostic différentiel
- Des douleurs: angine
- Des nodules froids
- Des dysthyroidies avec hypofixation (scintigraphie blanche):
- thyrotoxicose factice
- saturations iodées
- thyroidite d'Hashimoto (parfois douloureuse)

Traitement anti-inflammatoire pendant 1 mois
* aspirine (2 à 3 g/j)
* surtout corticoïdes avec nécessité d’une posologie initiale quotidienne de l’ordre de 4O mg de prednisone (CORTANCYL R) ou de prednisolone (SOLUPRED R)
* posologie très progressivement dégressive sur 2 semaines (risque de rechutes)
* évolution en 3 phases:
- phase initiale d'hyperthyroidie (2 à 3 semaines)
- phase d'hypothyroidie
- phase de guérison sans séquelles mais risque de rechutes
* Après l'atteinte d'un lobe, possibilité de thyroidite à bascule atteignant le lobe contro-latéral

3. Thyroidite indolore ou silencieuse

* le tableau clinique est celui:
- d’une thyréotoxicose pure transitoire sans goitre
- indolore
- avec afixation thyroidienne
- sans signes cliniques ou biologiques d'inflammation

* considérée le plus souvent comme une forme particulière de thyroidite subaigue

* ne nécessitant pas de traitement

* risque de récidive dans 10-15% des cas

II. Thyroidites chroniques

1.Thyroidite lymphocytaire (HASHIMOTO)

- maladie auto-immune relativement fréquente

- surtout chez la femme à partir de la cinquantaine

- concerne 2% de la population

- correspond à une infiltration lymphocytaire thyroidienne

- on oppose:
· les formes avec goitres (HLA DR5)
· les formes sans goitres (anti-récepteurs de TSH bloquants, HLA DR3)

- se traduit typiquement par :
* un goitre diffus modéré ou important, de consistance très ferme
* une hypothyroidie parfois latente

- associée avec:
* d'autres thyréopathies
* d'autres maladies auto-immunes
* à un lymphome le plus souvent thyroidien
* à une gammapathie monoclonale

- parfois atypiques:
* douleur
* absence de fixation cartographique
* tableau de thyrotoxicose transitoire (Hashitoxicosis)
* avec exophtalmie (10%)
* formes sans goitre avec involution thyroidienne

- chez la femme enceinte:
rechercher des anticorps bloquants pathogènes pour le foetus

Biologiquement :
* T3 - T4 généralement basses, parfois normales ou élevées
* TSH généralement élevée
* fixation thyroïdienne de l’iode 131 basse, normale ou élevée
* anticorps antithyroïde à taux élevé (anti TPO)
* intérêt de la cytoponction (lymphome parfois associé)
Principes thérapeutiques:
* opothérapie thyroidienne en cas d’hypothyroidie
* exceptionnellement chirurgie si le goitre est volumineux

2. Thyroidite fibreuse (RIEDEL)

- rarissime, d’origine inconnue

- parfois associée à une sclérose médiastinale ou retro-péritonéale

- clinique: goitre de consistance pierreuse
signes de compression (veineuse, trachéale, récurrentielle)

- VS et hormonémie thyroidienne normales

- zones froides sur la cartographie

- principes thérapeutiques :
* cure chirurgicale difficile mais nécessaire du point de vue mécanique
* corticoïdes inconstamment efficaces

3. Thyroidite du post-partum

Prévalence élevée (5-10%)
- thyrotoxicose quelques mois après l'accouchement
- parfois réversible mais avec un risque de rechutes lors d'autres accouchements
- qui peut persister
- nouvelle pathologie ou accentuation d'une pathologie sous-jacente

Facteurs de risque:
- goitre
- positivité des anticorps anti-thyroidiens (anti-TPO) pendant la grossesse
- Basedow en euthyroidie

4. Thyroidites après traitement par cytokines

- au cours de cancers ou d'hépatites virales chroniques traités par Interféron alpha (10% d'hypothyroidies, 4% d'hyperthyroidies)

- au cours de cancers traités par IL2 et cellules LAK (20% d'hypothyroidies)

- soulignent l'importance des cytokines dans la régulation de l'autoimmunité thyroidienne

- Révèlent le plus souvent une pathologie sous-jacente