Cancers thyroidiens

I. Introduction

Les cancers thyroïdiens sont remarquables par:
- leur fréquence chez des sujets jeunes
- leur bénignité relative en fonction toutefois de leur type histologique
- l'hormono-dépendance des cancers orthoplasiques
- l’intérêt de l’iode radio-actif pour le diagnostic et le traitement.

Seront exclues les métastases intra-thyroidiennes (hypernéphrome) et les localisations thyroïdiennes de processus malins (lymphomes).

II. Etiologie

- représente 1 à 2% des cancers
- observé à tout âge avec un sexe ratio femme/homme = 3/2.
- plus fréquent dans les zones d’endémie goîtreuse, chez les sujets aux antécédents de goître
- peut être associé à une thyroidite chronique.
- est favorisé par une irradiation cervicale iatrogène (thymus - angiome cutané - acné) ou accidentelle (Tchernobyl) dans la petite enfance avec un délai moyen de 8,5 ans

III. Anatomie pathologique

1. Macroscopie

- polymorphisme :
* cancer diffus
* cancer nodulaire
* micro-cancer (diamètre < 1 cm)
- évolution :
* intra-capsulaire
* extra-capsulaire : - locale (compressions)
- à distance (poumons - squelette - foie)

2. Microscopie (d’après l’OMS I988)

Tumeurs épithéliales malignes

- carcinome vésiculaire
marquage anti-thyroglobuline (TG) positif
bien (C. adénomorphe) ou moyennement différencié (c. trabéculaire)
cellules proches de la normale, stroma réduit
présence constante d'une capsule
nécessité de la recherche d'une invasion capsulaire et/ou vasculaire

- carcinome papillaire
papilles (structure ramifiée avec axe conjonctivo-vasculaire) et vésicules TG+ cellules cubiques avec gros noyau en verre dépoli
stroma fibreux, abondant
calcosphérites
tumeur non encaspulée, multifocale

- carcinome médullaire
stroma fibro-hyalin avec substance amyloide
cellules Grimélius et anti-calcitonine positives

- carcinome indifférencié ou anaplasique

- tumeurs rares :
carcinomes épidermoïde (ex " épithélioma d’Herrenschmidt " ) et mucoépidermoïde

Tumeurs malignes non épithéliales

- sarcome

- Lymphome malin primitif

Tumeurs diverses

- Carcinome vésiculaire à cellules éosinophiles:
oncocytome, carcinome à cellules de Hürthle
- Carcinome vésiculaire à cellules claires
- Carcinome insulaire:
variante peu différenciée du carcinome papillaire ou plus rarement vésiculaire, évolutive et de mauvais pronostic.

Tumeurs secondaires

métastases intrathyroidiennes

IV. Physiopathologie

1. Le tissu néoplasique dans les formes anatomiquement différenciées

- est fonctionnellement actif
- fixe l’iode radio-actif, ce qui permet la détection des métastases
- a une hormonogénèse et un contenu en thyroglobuline diminués par rapport au tissu normal
- contient des protéïnes iodées anormales

2. Le cancer thyroïdien orthoplasique

- est hormono-dépendant sous le contrôle de TSH
- nécessite la mise au repos de la thyroide par une freination hormonale

V. Clinique

1. Aspects symptomatiques

a) cancer lobaire ou diffus :

* c’est un goitre ancien qui se modifie:
- augmentation de volume
- consistance plus dure
- signes fonctionnels locaux:
· paralysie récurrentielle
· syndrome de Claude Bernard Horner
· compression trachéale
· circulation collatérale
* métastases simultanées ou secondaires (poumon - os - foie - cerveau)

b) nodule thyroidien isolé:

* représente 60% des cancers de la thyroide
* le plus souvent découvert chez le sujet jeune
* 1O % des nodules thyroïdiens isolés cartographiquement " froids "
* aucun caractère clinique ne permet de distinguer le cancer du nodule bénin
Parmi les éléments d’orientation:
* la dureté du nodule est en faveur de la malignité
* le contenu liquidien du nodule exclut la malignité
si le nodule est de petite taille (diamètre < 4 cms)
s'il disparait totalement après ponction évacuatrice
* la cytoponction permet le tri des cas devant être opérés

c) autres formes cliniques :

* adénopathie cervicale isolée:
- l’examen cytologique après cytoponction révèle des cellules thyroïdiennes
- intérêt de l'échographie cervicale pour le bilan d'extension ou pour guider la
cytoponction
* métastase révèlatrice:
- généralement osseuse et lytique, parfois vasculaire (souffle à l’auscultation)
- pulmonaire
- pouvant parfois fixer spontanément l’iode radioactif
* cancer aigu fébrile:
- survenant chez le sujet agé
- augmentation brutale de la thyroide en quelques semaines
- thyroide douloureuse, inflammatoire, dure, fixe
- signes de compression
- évolution rapide
- correspond au cancer anaplasique ou au sarcome thyroidien
* forme squirrheuse avec blindage cervical
* goitre ancien
- augmentation récente de volume
- suspecter un anaplasique à évolution lente
- concerne des sujets agés
* association avec une hyperthyroidie. Deux éventualités:
- microcancer au sein d'un tissu hyperfonctionnel
- cancer hypersécrétant

2. Variantes anatomo-cliniques.

Les carcinomes différenciés (orthoplasiques) sont volontiers multifocaux.

2.1 carcinome papillaire (> 5O % des cas):

- volontiers multifocal
- lymphophile (adénopathies cervicales et médiastinales)
- à récidive locale
- c’est le cancer du jeune
- prédominance féminine (4 femmes pour 1 homme)

2.2 carcinome vésiculaire (2O % des cas):

- plus fréquent dans les zones de carence iodée
- observé surtout aux environ de la cinquantaine
- 1,5 femmes pour 1 homme
- en général sous forme d'un nodule isolé
- métastases fréquentes

2.3 carcinome anaplasique (< 5 % des cas):

- survenant après 5O ans
- cancer diffus d’évolution rapide

2.4 carcinome médullaire (5 à 1O % des cas):

* étiologie :
- développé aux dépends des cellules C parafolliculaires
- rare: incidence annuelle 2/106 habitants
- caractère parfois familial (3O % des cas)
- association à une néoplasie endocrinienne multiple (NEM):
- de type IIa (syndrôme de Sipple)
transmission autosomique dominante
phéochromocytome souvent bilatéral : 30%
hyperparathyroidie primitive: 50%
- de type IIb (ou syndrome de Gorlin):
idem + dysmorphie marfanoïde
ganglioneuromatose bucco-linguale et intestinale

* traduction clinique :
- goitre diffus ou nodule éventuellement douloureux à la pression
- diarrhée, flushes
- adénopathies fréquentes
- métastases

* ses marqueurs biologiques
- calcitonine plasmatique élevée
à l’état basal et/ou après injection de pentagastrine IV
si la CT basale est > à 100pg/ml, le diagnostic de CMT est quasi-certain
si la CT basale est >10 et < 30pg/ml
il s'agit d'un CMT ou d'une hyperplasie des cellules C
- antigène carcino-embryonnaire (ACE) élevé
Ces deux marqueurs sont utiles lors de la surveillance, permettant de détecter d'éventuelles rechutes.

* hérédité
- Transmission autosomique dominante à pénétrance incomplête
- 30% des CMT surviennent dans un contexte familial
- mutations localisées de l'oncogène RET au niveau du chromosome 10
- Dépistage biologique (test à la pentagastrine) bientôt génétique

VI. Principes therapeutiques

1. Les moyens

- chirurgie :
* lobo-isthmectomie, geste bénin
* thyroidectomie totale :
+ grevée d’incidents (hypoparathyroidies, paralysie récurrentielle)
+ permet la surveillance des carcinomes différenciés par:
· le dosage de thyroglobuline
· la cartographie corporelle totale
* curage ganglionnaire
* résections étendues (jugulaires - sternocléïdo-mastoïdiens) invalidantes

- radiothérapie :
* externe : cobalt
* interstitielle : Iode radioactif avec I131.
- médicaments :
* hormones thyroïdiennes permettant de freiner l’activité thyréotrope
* L THYROXINE, LEVOTHYROX 1OO à 15O µg/jour
* triiodothyronine (CYNOMEL) 75 à 1OO microgrammes/jour
* anti-mitotiques (adriblastine - cis-platinum)

2. Les indications

- dans tous les cas, freinage thyréotrope (contrôle par test TRH)
- selon la forme anatomo-clinique :
- cancer différencié :
* nodule froid isolé: lobo-isthmectomie
* cancer diffus, et tout carcinome vésiculaire après 5O ans:
thyroidectomie totale + cure isotopique
* adénopathie: idem + curage cervical
- cancer anaplasique: traitement symptomatique
- cancer médullaire:
* thyroidectomie totale élargie
* curage ganglionnaire systématique
- métastase de carcinome orthoplasique:
* thyroidectomie totale, cartographie corporelle totale, cure isotopique
* possibilité de résection de métastase unique (pulmonaire)
* radiothérapie, ou plus rarement chimiothérapie

3. Le pronostic est fonction

- de la forme anatomo-pathologique :
* carcinomes orthoplasiques les plus bénins (80 à 90% de survie à 10ans), particulièrement le cancer papillaire à récidives surtout locales.
* carcinomes anaplasiques toujours mortels en quelques mois
* carcinomes médullaires d’évolution souvent prolongée, avec récidives ou métastases dépistées par le dosage de calcitonine.

- de la forme anatomo-clinique
* micro-cancer bénin (1OO % de survie à 2O ans)
* nodule isolé relativement bénin (88 % de survie à 2O ans quel que soit le type
anatomopathologique)
* extension, métastases (50% de survie à 15ans)
* métastase révélatrice de mauvais pronostic (5 % de survie à 1O ans).

- de l'âge
Plus le malade est agé moins bon est le pronostic

4. La surveillance

- du patient: palpation cervicale 1 à 2 fois/ an, RxP annuelle

- En cas de cancer vésiculaire ou papillaire:
dosage de thyroglobuline
contrôle du traitement freinateur
T4L, Test TRH court ou TSH de 3° génération une fois par an

Le traitement freinateur peut s'accompagner d'effets secondaires:
signes d'hyperthyroidie (palpitations)
ostéoporose chez les femmes ménopausées
surveillance par ostéodensitométrie, discussion d'un traitement quotidien par calcium