1) Bilan hormonal
Principes généraux
Réaliser un bilan hormonal hypophysaire implique d’explorer la totalité des axes dans un double but : - Repérer une ou plusieurs hypersécrétions.
- Rechercher une insuffisance hypophysaire associée.
La nature du bilan reste adaptée aux situations cliniques, un micro adénome se compliquant très rarement d’une insuffisance hypophysaire contrairement aux macro adénomes.
Le niveau de l’atteinte hypothalamique ou hypophysaire :
Les anomalies d’origine hypothalamique sont caractérisées par : - Un tableau d’insuffisance hypophysaire avec conservation de la réponse aux tests de stimulation par releasing factor hypothalamiques.
- L’association fréquente à une hyperprolactinémie et/ou à un diabète insipide.
Les différents dosages
- Tests explorant la fonction corticotrope
- Dosages plasmatiques de l'ACTH et du cortisol en tenant compte du cycle nycthéméral physiologique
- Dosage du cortisol libre dans les urines de 24 h permettant essentiellement de dépister un syndrome de Cushing (hypercortisolisme)
- Tests de stimulation de l'axe corticotrope : Hypoglycémie insulinique (impact hypothalamique, provoque un stress), test au CRF et test à l'AVP (impact hypophysaire direct), test à la métopirone (levée du feed-back <0 par cet inhibiteur de la biosynthèse du cortisol).
- Test de stimulation corticotrope indirect : le test au Synacthène* ordinaire Tests de freinage de l'axe corticotrope : test à la dexaméthasone et ses différentes modalités : freinage minute 1mg de DEX à minuit dosage du cortisol le lendemain à 8h, freinage simple 2 mg de DEX pendant 48h et dosage du CLU au 2ème jour et freinage fort 8 mg de DEX pendant 48h et dosage du CLU au 2ème jour.
- Tests explorant l'hormone de croissance ( GH )
- Dosage instantané de la GH avec ses limites, la sécrétion étant fluctuante
- Dosage de l'IGF1 plasmatique, reflet de l'effet physiologique de la GH et de facteurs nutritionnels
- Cycle nycthéméral diurne de GH et évaluation de la moyenne de GH
- Etude de la sécrétion physiologique nocturne de GH
- Test de freinage : GH sous HGPO
- Recherche d'une réponse paradoxale à la TRH
- Test de stimulation : hypoglycémie insulinique, ornicétyl, GRF arginine etc…
- la Prolactine ( PRL )
- PRL instantanée au repos (15 mn après pose d'un cathéter)
- Test de stimulation par le TRH, par le métoclopramide (primpéran*)
- les gonadotrophines (FSH /LH )
- FSH et LH base , dosage des sous-unités a libres voire des sous-unités ß
- estradiol plasmatique (E2) et évaluation clinique du cycle menstruel
- Testostérone plasmatique ( T )
- Test de stimulation par le GnRH
- la TSH
- Dosages plasmatiques de la FT4 et de la TSH
- test de stimulation par le TRH (TSH)
- la fonction antidiurétique (ADH)
- Iono avec natrémie et osmolarité plasmatique et urinaire, dosage de l'ADH
- Test de restriction hydrique pour stimuler l'ADH
- Dans la plupart des cas, les dosages hormonaux suffiront. La pratique des tests répond à des indications précises et à des protocoles préétablis.
2) Le bilan morphologique
La radio de selle turcique n’a pratiquement plus d’indication mais peut permettre une découverte fortuite d’une pathologie hypophysaire ou hypothalamique ( élargissement de la selle, présence de calcifications supra-sellaires).
L’examen clef est l’IRM (éventuellement TDM) centrée sur l’hypophyse et la région supra-sellaire. En coupes coronales on visualise le parenchyme hypophysaire, la tige pituitaire, les lésions supra-sellaires et leur rapport avec le chiasma optique, la taille et l’extension d’une lésion. Ces examens restent chers et leur indication doit être bien posée.
Le bilan neuro-ophtalmologique est indiqué devant toute lésion susceptible de retentir sur les structures optiques. On demande un champ visuel qui précisera le retentissement chiasmatique, un fond d’œil, une acuité visuelle pour rechercher une atrophie optique et son retentissement visuel.
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